Os riscos da prematuridade
Reconhecido como um problema de saúde pública em todo o planeta, o parto prematuro está relacionado a inúmeras condições
Principal causa de mortalidade e morbidade na população pediátrica, a prematuridade acomete aproximadamente 15 milhões de bebês por ano em todo o mundo, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), com média de 10% do total de nascimentos. No Brasil, 10º colocado no ranking mundial, os números seguem a mesma tendência. Segundo levantamento de 2018 realizado pelo Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (IFF-Fiocruz), a média de 340 mil partos prematuros anuais equivale a 12% do total de nascimentos. Além de possíveis sequelas de saúde, a prematuridade pode desencadear uma série de eventos traumatizantes em toda a família, inclusive em relação ao vínculo afetivo, ao maior tempo de internação e ao tratamento multiprofissional continuado. Especialistas afirmam que, quanto mais precoce o parto, maiores serão os problemas e os custos associados. No entanto, um pré-natal bem assistido pode ajudar a prolongar o tempo de gestação para mais perto do ideal, minimizando complicações e aumentando a qualidade de vida desses bebês.
Reconhecida como um problema de saúde pública em todo o planeta, a prematuridade é caracterizada pelo nascimento antes de 37 semanas completas de gestação. Quando a gravidez é interrompida precocemente, não há a oportunidade de ocorrer o desenvolvimento e amadurecimento completo do feto dentro do útero, tornando maiores os riscos de problemas para a adaptação do recém-nascido à vida extrauterina. A pediatra e neonatologista Leni Márcia Anchieta, docente na disciplina de Neonatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG), afirma que os desafios do prematuro neste novo ambiente serão muitos em curto, médio e longo prazo. “A síndrome clínica da prematuridade pode se expressar em diferentes espectros e, com certeza, quanto menor a idade gestacional maior é a chance de este indivíduo apresentar complicações de saúde e de desenvolvimento ao longo da vida. Entretanto, os cuidados para evitar os partos prematuros devem começar antes mesmo do nascimento, com medidas que promovam uma gestação tranquila e o mais prolongada possível”, avalia.
As causas da prematuridade podem estar relacionadas a inúmeras condições, a depender da saúde da mãe ou da própria criança. “Em 75% dos casos, a prematuridade é desencadeada espontaneamente devido a um estímulo na gestação como, por exemplo, uma infecção urinária que gera inflamação e pode levar a contrações ou mesmo ruptura da bolsa. Os outros 25% se referem à prematuridade terapêutica, induzida pelo médico quando surge uma complicação durante a gestação e visando o bem-estar da mãe e do bebê”, acentua o ginecologista obstetra Rodolfo de Carvalho Pacagnella, professor doutor do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp) e vice-presidente da Comissão Nacional de Especialidade de Mortalidade Materna da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
No segundo caso, a prematuridade eletiva pode estar associada ao componente de boa assistência, pois, ao identificar mais precocemente uma doença ou condição em desenvolvimento que pode prejudicar mãe ou bebê, é possível antecipar o parto de forma segura para o tratamento devido. Mulheres que já passaram por um parto prematuro, que estão grávidas de gêmeos ou de múltiplos ou que tenham histórico de problemas no colo do útero também estão em maior risco para o parto prematuro. O ginecologista obstetra Eduardo de Souza, professor associado e livre docente do Departamento de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), lembra que outros fatores podem ser determinantes, como consumo de álcool, tabaco ou drogas; falta ou excesso de atividade física; baixo peso, obesidade ou ganho exagerado de peso durante a gestação; estresse; infecções do trato urinário, sangramento vaginal, hipertensão ou pré-eclâmpsia; distúrbios de coagulação; alterações de placenta; anomalias congênitas do bebê; gestações muito próximas (menos de 6 a 9 meses de diferença); gravidez fruto de fertilização in vitro e extremos de idade, ou seja, menor de 15 anos e acima de 40. “Por ser uma síndrome de várias vias, nem sempre é possível prevenir a prematuridade”, orienta.
Importância do pré-natal
O número de partos prematuros e os riscos ao recém-nascido podem ser menores com um pré-natal bem assistido e orientado, que inclui no mínimo seis consultas e exames regulares ao longo da gestação. Entre os exames complementares, a avaliação do colo de útero pode indicar o risco de prematuridade. “Realizado por ultrassonografia pela via transvaginal no segundo trimestre de gestação, o método é objetivo, pouco invasivo e permite a avaliação mais precisa do tamanho do colo do útero, cuja diminuição está fortemente associada ao risco de nascimento prematuro”, explica o ginecologista Rodolfo de Carvalho Pacagnella. Caso haja diagnóstico de colo curto (menor que 25mm), existem algumas possibilidades de tratamento, como uso de progesterona natural, cerclagem uterina e pessário vaginal, além de outras medidas comportamentais e de tratamento das comorbidades que possam estar associadas.
Leitos de UTI neonatal são insuficientes
O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) do Ministério da Saúde indica que o Brasil tem um déficit de aproximadamente 3,3 mil leitos de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Esse número é insuficiente para atender à demanda atual que, segundo parâmetro estabelecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), seria de quatro leitos para cada grupo de mil nascidos vivos, no mínimo. Atualmente, a taxa do Sistema Único de Saúde (SUS) é de 1,6/1000. “É preciso pensar urgentemente em políticas públicas que visem à ampliação de leitos com toda segurança necessária, visando o bom atendimento da mãe e do recém-nascido”, enfatiza o obstetra Eduardo de Souza. Tais dados reforçam a necessidade de o profissional da saúde atuar como principal agente na prevenção efetiva da prematuridade, oferecendo um atendimento assistencial e individualizado que prolongue a gestação ao máximo e evite, portanto, ausência ou menor tempo de internação neonatal.
A estimativa é que a insuficiência de leitos também esteja relacionada ao alto custo de um bebê prematuro internado em UTI neonatal. Para mostrar o impacto dos gastos em saúde pública de acordo com o tempo médio de internação desses bebês após o nascimento, a Associação Brasileira de Pais, Familiares, Amigos e Cuidadores de Bebês Prematuros (ONG Prematuridade.com) entrevistou aproximadamente 2,9 mil famílias de bebês prematuros entre outubro de 2016 e junho de 2019. O levantamento constatou que o período médio de internação desses bebês em UTIN, após o nascimento, foi de 51 dias. Na pesquisa, a ONG observou, ainda, que 63,7% dos bebês permaneceram até 60 dias internados, 26% ficaram de dois a cinco meses na UTI e 1% ficou mais de seis meses sob cuidados intensivos. “Essa é a consequência que o parto prematuro representa para o País. E quando transformamos isso em valores o impacto é muito maior, chegando ao mínimo de R$ 8 bilhões ao ano. Mais do que implantar novos leitos, temos de fortalecer ações de prevenção da prematuridade e colocá-las em prática. Para isso, é preciso uma ação conjunta entre sociedade civil, comunidade médica e órgãos de saúde pública em todo o Brasil”, enfatiza a diretora da ONG Prematuridade.com, Denise Suguitani.
Parto antecipado ameaça a saúde física e mental
A prematuridade está relacionada a uma variedade de situações que podem afetar o crescimento, o desenvolvimento e a saúde física e mental dos bebês, refletindo na qualidade de vida futura. Logo após o nascimento, o recém-nascido prematuro tende a apresentar uma série de dificuldades para respirar adequadamente, controlar a temperatura corporal ou garantir um adequado suporte nutricional, o que aumenta o risco de episódios adversos associados, principalmente, ao uso de tecnologias que garantem a sua sobrevida. Além disso, a maturação do sistema nervoso central pode ser comprometida pelas adversidades desse novo ambiente, apresentando complicações variadas – a depender de cada bebê e do seu grau de prematuridade –, podendo ocasionar problemas no pulmão, no cérebro, na suprarrenal e nos sistemas digestório ou muscular. Portanto, a prematuridade é uma condição de vulnerabilidade que ameaça a evolução clínica dos bebês.
Entre os grupos de maior risco estão recém-nascidos pré-termo extremos (com idade gestacional menor que 28 semanas), seguidos pelos pré-termo (de 28 a menos de 32 semanas), pré-termo moderado (de 32 a menos de 37 semanas) e pré-termo tardio (de 34 a menos de 37 semanas). “As complicações observadas na evolução clínica do prematuro não se associam apenas ao tempo prolongado de internação hospitalar, mas também aos fatores conexos como, por exemplo, a exposição a procedimentos frequentes, invasivos e dolorosos que o desestabilizam, assim como o afastamento do núcleo familiar”, comenta a pediatra Leni Márcia Anchieta.
O prematuro pode ser acometido pela sepse neonatal, infecção sistêmica muito frequente que pode ocorrer nos primeiros 28 dias de vida em decorrência da disfunção imunológica e ausência de anticorpos IgG maternos adquiridos por via transplacentária (leia mais na página 13). Além disso, prematuros necessitam de cateteres venosos, intubação orotraqueal e outros procedimentos invasivos que interferem em seus mecanismos de defesa. Segundo a médica neonatologista Rita de Cássia Silveira, docente do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), chefe da UTI neonatal e coordenadora do Ambulatório de Neonatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), outro diagnóstico comum é a apneia da prematuridade, que acomete em especial os prematuros com idade gestacional inferior a 34 semanas, sendo inversamente relacionada à idade gestacional e à maturidade do centro respiratório cerebral. “A apneia mais frequente é aquela com componente misto (central e periférico): central pela imaturidade do centro respiratório, e periférico porque ocorre devido a uma interrupção da entrada do fluxo de ar nas vias aéreas superiores durante 15 a 20 segundos, causando a apneia. O tratamento é feito por meio de suporte ventilatório e medicação de estímulo”, detalha.
Causada por deficiência do surfactante pulmonar, a síndrome da angústia respiratória é outro fator de risco muito frequente nos nascidos com menos de 37 semanas. “Os sintomas aparecem logo após o nascimento e incluem respiração ruidosa, uso de músculos acessórios e batimento de asas nasais. Com tratamento de reposição de surfactante e recrutamento dos alvéolos precocemente com o uso de pressão contínua nas vias aéreas, ainda no momento do nascimento, o prognóstico tem melhorado”, descreve a neonatologista. Com eventual menor risco, mas muito frequente, a icterícia neonatal ocorre quando as células vermelhas do sangue hemolisam e produzem bilirrubina, substância amarelo-alaranjada difícil para o bebê eliminar, pois seu fígado não está totalmente desenvolvido. O problema se manifesta em cerca de 60% dos recém-nascidos e é responsável pelo retorno hospitalar. A médica afirma que o bebê não apresentará sintomas adicionais se a icterícia neonatal for detectada e controlada rapidamente. Em geral, o tratamento é feito com fototerapia com indicação do pediatra.
Idade cronológica x idade corrigida
Aplicada para acompanhar o desenvolvimento do prematuro, a idade corrigida é calculada para o nascimento antes da 37a semana de gestação. Com isso, os cuidados da família e do pediatra se baseiam na idade corrigida ajustada ao grau de prematuridade, ou seja, quantos meses o bebê teria se tivesse nascido depois de 40 semanas. “Uma vez que o bebê nasceu com antecedência, não se pode cobrar o mesmo ritmo de desenvolvimento do que nasce a termo. Logo, o prematuro – mesmo sem sequelas – pode demorar mais para sentar, engatinhar, falar ou andar”, orienta a neonatologista Rita de Cássia Silveira. A especialista alerta, ainda, para a importância da imunização dos bebês prematuros, que devem tomar as vacinas de acordo com o cronograma do Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde, respeitando a idade corrigida do bebê e, assim, evitando que contraia doenças preveníveis.
Maior risco nas unidades neonatais
Considerada o pesadelo da UTI neonatal, a enterocolite necrosante atinge cerca de 7% dos bebês internados, apresentando maior incidência naqueles com idade gestacional inferior a 32 semanas ou peso menor que 1500g – quando a mortalidade pode chegar a 50% para os que necessitam de cirurgia. “Essa condição grave é caracterizada por um quadro inflamatório do trato digestivo em que a superfície interna do intestino sofre lesões. Nos casos mais graves, uma porção do intestino pode necrosar, ocasionando perfuração intestinal e inflamação do peritônio”, explica a médica Rita de Cássia Silveira. Estudos mostram que, entre outros benefícios, o leite materno pode proteger as crianças prematuras da enterocolite necrosante (leia mais nas páginas 14 e 15).
Já nos prematuros muito pequenos ou doentes é possível reduzir o risco atrasando a alimentação oral durante vários dias e, depois, aumentando progressivamente a quantidade de mamadas. Quando há suspeita da doença, suspende-se a dieta enteral de imediato, aliviando a pressão do intestino ao eliminar o gás e o líquido por meio de um tubo de sucção colocado no estômago. O tratamento médico intensivo e a cirurgia apropriada melhoram o prognóstico, possibilitando a sobrevivência de boa parte dos bebês acometidos pela doença.
Os prematuros, especialmente com idade gestacional baixa, também têm alto risco para déficit de crescimento nos primeiros anos de vida, são mais propensos a apresentar problemas respiratórios, como asma recorrente, e alterações auditivas e visuais (cegueira, erros de refração, estrabismo). Evidências científicas, principalmente de países desenvolvidos, têm demonstrado o efeito imediato e as consequências em longo prazo do nascimento prematuro na prevalência das doenças crônicas não transmissíveis do adulto, como diabetes, hipertensão e coronariopatias.
“Outros estudos apontam que os prematuros, quando comparados aos recém-nascidos a termo, são mais propensos a apresentar algum grau de paralisia cerebral, sequelas motoras, atraso neurocomportamental, problemas cognitivos e de aprendizagem na idade escolar – especialmente nas habilidades matemáticas –, além de dificuldades de linguagem, comportamentais e emocionais”, enumera a pediatra Leni Márcia Anchieta. Contudo, fatores protetores identificados na criança, no ambiente em que vive ou na interação entre eles podem modificar essa evolução, favorecendo um desenvolvimento mais adequado.
Colaboração da equipe é essencial
Um bebê prematuro exige atenção especial para o sucesso do seu desenvolvimento. Embora a atuação da equipe médica e de enfermagem, que realiza um trabalho atento, minucioso e integral nos cuidados, seja fundamental, a presença diária e à beira do leito de outros profissionais também é essencial para atender às necessidades específicas de cada recém-nascido e suas famílias. Entre esses profissionais estão o fisioterapeuta, que dá suporte respiratório e estimulação da parte motora, diminuindo sequelas associadas; o fonoaudiólogo, na triagem auditiva e na estimulação oral do recém-nascido; e a equipe de Nutrição, na avaliação e no monitoramento nutricional dos prematuros, especialmente quando não há disponibilidade do leite materno ou na indicação de uso de dietas especiais (fórmulas). “Cada profissional atua conjuntamente visando a melhora da saúde, a alimentação, o alívio da dor e o desenvolvimento neuropsicomotor desses bebês”, destaca a pediatra Leni Márcia Anchieta.
O assistente social, responsável pelo manejo das vulnerabilidades sociais e da articulação com a rede de apoio dos pais, assim como a equipe de Psicologia, completam esse grupo assistencial. “A inserção do psicólogo implica na sua participação cotidiana nos acontecimentos do serviço, com uma abordagem regular das famílias e de seus bebês, bem como um apoio à equipe. Entre os desafios está a atuação para favorecer a aproximação entre pais e bebês, a facilitação da comunicação das famílias com a equipe e vice-versa, e a sensibilização da equipe para a dimensão subjetiva de cada prematuro”, pontua a médica, ao enfatizar que somente em equipe é possível implantar estratégias de cuidados na UTI neonatal em um contexto de atenção individualizada, integrada e humanizada.
A neonatologista Rita de Cássia Silveira, que desenvolve um projeto no Hospital de Clínicas de Porto Alegre apoiado pela Fundação Bill e Melinda Gates para orientação aos pais de como estimular a criança a partir da alta hospitalar, reforça que todas as intervenções realizadas pela equipe multiprofissional favorecem o desenvolvimento saudável do bebê prematuro, dentre os quais resposta aos tratamentos, ganho de peso, sono adequado e bem-estar. Além disso, é fundamental orientar a família para o pós-alta, encorajando a construção do papel cuidador dos pais. “Em cada etapa do desenvolvimento dos prematuros, os pais devem ser orientados sobre as dificuldades, antecipação de sequelas esperadas e atividades específicas, de forma que contribuam para o potencial de evolução na motricidade, no desenvolvimento e na cognição dos seus filhos, melhorando, portanto, vínculos afetivos e sua segurança frente às adversidades”, ensina.
O programa de seguimento da criança prematura, para ser bem-sucedido, deve começar durante a internação com a organização do acompanhamento ambulatorial, como ocorre na Unidade Neonatal de Cuidados Progressivos, e com o mesmo time de profissionais. “A presença de morbidades em variados níveis faz com que o acompanhamento após a alta seja uma continuidade dos cuidados progressivos, considerando em conjunto os fatores que levaram ao nascimento prematuro e o impacto da morbidade neonatal na composição do risco para a saúde futura desses indivíduos”, descreve a médica Leni Márcia Anchieta. Neste sentido, além das consultas com pediatra, fonoaudiólogo e fisioterapeuta – a depender da sequela –, um psicólogo ou terapeuta ocupacional deve acompanhar as famílias em grupos ou individualmente, pelo tempo que for necessário.
ECA garante o acesso das famílias em UTI neonatal
O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) assegura às famílias o direito de acompanharem os bebês prematuros na UTI neonatal. O livre acesso e a permanência dos pais, assim como a visita dos irmãos – respeitando troca de plantões, procedimentos, intercorrências ou bebês em isolamento –, têm ação profilática e terapêutica quanto ao desenvolvimento do recém-nascido e das relações do grupo familiar, cabendo à equipe de saúde garantir que essas ações realmente possam ocorrer. Para Denise Suguitani, diretora executiva da ONG Prematuridade.com, o acolhimento das famílias dentro das unidades neonatais é tão importante quanto a capacidade técnica das equipes de cuidarem da saúde dos bebês.
“Estudos indicam, inclusive, que a experiência de ter um bebê em UTI neonatal causa um trauma aos pais equivalente ao estresse vivido por soldados no pós-guerra. Essa informação fortalece ainda mais a importância de o acolhimento ser, de fato, mais efetivo”, argumenta. A pandemia de Covid-19 alterou os protocolos das UTIs neonatais no Brasil, proibindo ou reduzindo o tempo de visita aos pais. No entanto, Denise Suguitani argumenta que, com exceção de casos extremos em que a mãe ou o pai estejam contaminados e sejam um risco para os bebês e a equipe de assistência, é fundamental a presença dos pais pelo maior tempo possível junto do bebê, pois a criança em situação de fragilidade precisa do contato constante com a família. Tal cenário fez surgir a campanha Separação Zero, da Aliança Global pelos Cuidados dos Recém-Nascidos, com a proposta de reforçar que pai e mãe não são visitas e que bebês prematuros e enfermos devem ser mantidos próximos da família durante o período de internação neonatal. A iniciativa, que envolve mais de 140 organizações de todo o mundo, é capitaneada no Brasil pela ONG Prematuridade.com.
Estratégias não farmacológicas aliviam a dor do prematuro
O ambiente cercado de alertas, sinais, luminosidade e sons de equipamentos de monitoramento intensifica o desconforto de prematuros internados nas UTIs neonatais. Não bastasse a ausência do toque, do colo e da presença contínua da família, esses bebês são manuseados e submetidos diversas vezes ao dia a procedimentos terapêuticos que, apesar de necessários para sua sobrevivência, são muito dolorosos. A depender de estado clínico, idade gestacional, peso e tempo de vida, esses desconfortos podem ser ainda mais frequentes. Por isso, as equipes de atendimento têm o desafio de identificar, avaliar e aliviar a dor desses bebês adotando estratégias – especialmente não farmacológicas – que reduzam o estresse, privilegiem o cuidado e o conforto e atuem especialmente na prevenção e no alívio da dor, que pode contribuir para o aumento da morbimortalidade, atraso no desenvolvimento e agravo de sequelas neurológicas.
Por sua fragilidade, os prematuros são mais suscetíveis à dor e isso acontece por- que, apesar de as vias de recepção estarem bem desenvolvidas, as vias inibitórias que promovem a modulação da dor ainda estão em desenvolvimento. Entre os procedimentos que causam dor estão inserção de sonda gástrica e CPAP nasal, intubação traqueal, aspiração, punção venosa, arterial, lombar e de calcâneo, e remoção de adesivos ou curativos. Até o fato de tocar e falar ao mesmo tempo com um bebê pré-termo pode ser desconfortável. “Isso faz com que o sofrimento se intensifique todas as vezes que precisam passar por procedimentos dolorosos, o que ocorre até 17 vezes ao dia. Essa experiência dolorosa torna-se uma invasão permanente que desorganiza o bebê”, descreve a pesquisadora Maria de Fátima Junqueira-Marinho, psicóloga e coordenadora dos projetos Hospital CuidaDor e Diretriz Clínica para o Manejo da Dor em Recém-nascido de Risco do IFF-Fiocruz.
Descrita como um quinto sinal vital do prematuro, a dor é identificada por escalas de avaliação. “Atualmente, não existe um padrão ouro que atenda a todas as necessidades, mas temos várias escalas validadas no Brasil a depender de cada situação, seja para um procedimento doloroso, pós-cirúrgico ou na dor continuada. O fato é que toda unidade neonatal deve possuir protocolos bem definidos com olhar voltado à criança pré-termo”, comenta a pesquisadora. Alguns sinais de dor são bem característicos, como testa franzida, olhos apertados, boca distendida (como se fizesse um som de ‘u’), movimentos de perna e braços tensionados, mãozinhas mais pressionadas e choro. A dor também pode causar respostas fisiológicas, mesmo que discretas, como alterações nas frequências cardíaca e respiratória e na pressão arterial.
Por meio de avaliação individualizada é possível prever episódios dolorosos e agir para minimizá-los. A psicóloga lembra que, ainda que o uso de medicamentos analgésicos possa ser administrado, inúmeros estudos na literatura científica evidenciam que os manejos não farmacológicos e a solução adocicada são muito mais eficientes para o alívio e conforto durante os procedimentos. “Utilizamos métodos não farmacológicos como a contenção facilitada, na qual enrolamos o bebê como se estivesse em um cueiro; o toque terapêutico com as mãos firmes, porém suaves; a sucção não nutritiva e a solução adocicada de glicose/sacarose a 25% administrada via oral, especialmente para bebês que ainda não sugam ao seio, e o aleitamento materno”, enumera. A redução de ruídos, luz e estímulos estressantes, e a organização de serviços e procedimentos respeitando os horários de sono dos bebês são importantes, pois o recém-nascido depende do descanso para se autorregular.
Cuidado pele a pele
Dentre todas as intervenções não farmacológicas, o Método Canguru é considerado uma excelente opção para o manejo da dor. Esse modelo de atenção perinatal é voltado para o cuidado humanizado e reúne estratégias de intervenção biopsicossocial. “O contato por livre escolha da família é feito de forma gradual e progressiva, segura e orientada de suporte assistencial, começando pelo toque até que o bebê fique na posição vertical pele a pele com a mãe ou o pai pelo tempo que for necessário, favorecendo o aconchego, a sensação de segurança, a estabilidade térmica e o fortalecimento do vínculo afetivo”, destaca a pesquisadora do IFF-Fiocruz. Inúmeros estudos comprovam que, ao reduzir o tempo de separação entre o bebê e os pais, o Método Canguru contribui para a diminuição do risco de infecção hospitalar, apneia e refluxo; auxilia no controle e alívio do estresse e da dor; estimula o aleitamento materno, permitindo maior frequência, precocidade e duração; favorece ao recém-nascido uma estimulação sensorial protetora em relação ao seu desenvolvimento integral e melhora a qualidade do desenvolvimento neuropsicomotor.