Os muitos recursos para tratar a infertilidade
Causas estão relacionadas a problemas femininos e masculinos em porcentagem igual, além de aspectos mistos ou não aparentes
Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que 80 milhões de pessoas podem ser afetadas pela infertilidade no planeta. No Brasil, cerca de 20% dos casais em idade reprodutiva não conseguem ter filhos naturalmente. Das causas da infertilidade, 35% são relacionadas exclusivamente a fatores femininos – a exemplo de endometriose, obstruções tubárias e síndrome de ovários policísticos –; 35% aos masculinos, como varicocele, doenças genéticas, obstrução ou infecção do trato reprodutivo; 20% são caracterizadas por aspectos mistos e em 10% dos casos ocorre infertilidade sem causa aparente. Um dos principais agentes de risco está relacionado à idade das mulheres que adiam os planos de maternidade para muito além dos 30 anos, o que pode ser pericial à qualidade dos óvulos e, consequentemente, à queda da fecundidade.
Descobrir o motivo da infertilidade é essencial para o tratamento adequado e existem alguns exames especialmente desenvolvidos para essa finalidade. O ginecologista Caio Parente Barbosa, professor titular da Disciplina de Saúde Sexual, Reprodutiva e Genética Populacional do Centro Universitário Saúde ABC, presidente do Instituto Ideia Fértil e coordenador do Programa de Pós- graduação da Instituição, explica que o casal com vida sexual ativa por um período de 12 meses, sem métodos contraceptivos e que não consegue engravidar deve ser investigado integralmente até que a causa de infertilidade seja identificada. “A capacidade de um casal engravidar depende da fertilidade do homem e da mulher, por isso, a investigação básica envolve rotineiramente os dois parceiros, que realizam uma série de exames físicos, hormonais e genéticos, assim como levantamento de dados clínicos e hábitos de vida”, comenta.
Para a avaliação dos homens, o espermograma é o exame mandatório, assim como análises hormonais ou de imagem, a depender de cada caso (leia mais na página 24). Nas mulheres, a investigação é mais minuciosa e inclui inúmeras condições como idade, ciclos menstruais irregulares, fatores ovulatórios, alterações na cavidade uterina, histórico de doença inflamatória pélvica, doenças sexualmente transmissíveis – especialmente gonorreia e clamídia, que causam obstruções tubárias –, câncer, endometriose, obesidade e hábitos de vida, como atividade física, tabagismo e consumo de álcool. Além disso, devem ser realizadas análises clínicas e hormonais, entre as quais histerossalpingografia (que avalia a cavidade uterina e permeabilidade tubária), histerossonografia (que identifica miomas e pólipos no útero) e histeroscopia (avaliação endoscópica da cavidade endometrial).
De todas as possíveis causas femininas que afetam o potencial de gravidez, a qualidade do óvulo é a mais significativa. O médico especialista em reprodução humana Fernando Prado Ferreira, colaborador do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), lembra que a mulher já nasce com o estoque de óvulos que terá ao longo da vida, que vão reduzindo conforme a idade avança. “Durante a 20a semana de gestação, o feto feminino possui o máximo de óvulos que a mulher terá durante a vida, algo em torno de 7 milhões. Esse número começa a cair progressivamente antes mesmo do nascimento, quando a mulher já perde 80% da totalidade. Ao iniciar a puberdade restam 500 mil óvulos úteis e, destes, apenas 500 serão selecionados para ovulação durante os próximos 30 a 40 anos de vida reprodutiva”, descreve. Junto com a perda progressiva, os óvulos apresentam queda de qualidade, pois passaram por todos os processos durante a vida da mulher, incluindo estresse e fatores ambientais. Por isso, quanto mais os planos de maternidade forem adiados, menores serão as chances de sucesso.
Endometriose está entre as doenças mais recorrentes nas mulheres
Segunda maior causa de infertilidade, a endometriose acomete cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva em todo o mundo e, destas, 50% não conseguem engravidar. Com característica multifatorial, a doença pode envolver tecido endometrial ectópico, imunidade alterada, menarca precoce, malformações uterinas e história familiar materna, entre outros. O médico Fernando Prado Ferreira explica que a endometriose também pode ser causada pela menstruação retrógrada, quando uma parte do sangue menstrual volta pelas tubas uterinas, cai na cavidade pélvica e gruda nos órgãos e no peritônio, afetando trompas, ovário, ligamentos, útero, bexiga, ureter e intestino. Com isso, as células endometriais ativadas pelos hormônios femininos estrogênio e estradiol se proliferam e a endometriose avança. Outra teoria muito discutida entre especialistas é que a doença pode ser causada pela metaplasia celômica – quando o epitélio celomático que deu origem ao epitélio germinativo ovariano e ao endométrio na vida intrauterina permanece no peritônio pélvico com potencial de metaplasia no endométrio.
O exame clínico é o primeiro passo para o diagnóstico, a ser confirmado por análise laboratorial e de imagem, assim como biópsia em casos mais específicos. “O tratamento será definido de acordo com a gravidade da doença, assim como o desejo da mulher de engravidar. Podem ser indicados anti-inflamatórios e analgésicos para alívio da dor e redução de outros sintomas, e hormônios que ajudam a regular o fluxo e a frequência da menstruação”, orienta o professor Caio Parente Barbosa. Única forma de cura, a cirurgia é indicada somente nas situações em que a sintomatologia é muito intensa e prejudica a qualidade de vida. O especialista recomenda rotina regular de consultas ginecológicas, atenção com as cólicas menstruais recorrentes e tratamento iniciado imediatamente após o diagnóstico.
A Síndrome do Ovário Policístico (SOP), distúrbio endócrino que causa desequilíbrio hormonal lento e progressivo, atinge 10% das mulheres em idade reprodutiva e é considerada a causa mais frequente de infertilidade em mulheres com longos intervalos entre os ciclos menstruais. “A SOP é caracterizada pela menstruação irregular, alta produção de testosterona e presença de microcistos nos ovários. Descoberta, muitas vezes, quando a mulher não consegue engravidar, é responsável pela metade dos problemas de infertilidade devido à dificuldade de ovulação”, detalha o médico Caio Parente Barbosa.
O tratamento deve ser individualizado e criterioso, de acordo com a manifestação clínica, o desejo de contracepção ou gestação e a presença de distúrbios metabólicos associados. Se a paciente pretende engravidar e já foram descartados outros fatores de infertilidade, o especialista pode recomendar um tratamento de indução da ovulação, que apresenta bons resultados. Na lista de possíveis causas da infertilidade estão, ainda, alterações na tireoide (hiper ou hipotireoidismo), que interferem no ciclo menstrual; infecções pélvicas causadas por fungos, vírus ou bactérias, que podem ocasionar alterações nas tubas uterinas e em outros órgãos sexuais; tratamentos oncológicos que prejudicam os óvulos e afetam o útero, dificultando a concepção e aumentando as chances de abortos ou parto prematuro; tabagismo e exposição a poluentes; baixo peso ou obesidade. Não menos importante, as doenças sexualmente transmissíveis também exercem influência sobre a fertilidade.
Infertilidade masculina pode ser reversível
Presente em torno de 50% das causas relacionadas à dificuldade de engravidar, a infertilidade masculina pode ser impactada por várias condições e algumas são potencialmente reversíveis, como varicocele, infecções, obstruções do trato reprodutivo e alterações do eixo hormonal. Outras condições não são passíveis de correção, como a atrofia testicular secundária ou a orquite, decorrentes de inflamação dos testículos causada por infecções virais, como a caxumba. Embora a maioria dos homens só perceba a infertilidade no insucesso da concepção, sinais como disfunções na ejaculação, problemas hormonais, alterações no esperma e no tamanho do testículo podem ser indicativos da incapacidade de reprodução.
A dilatação das veias do cordão espermático, conhecida como varicocele, é a principal causa identificada e corrigível de infertilidade masculina. “Responsável por acometer de 35% a 50% dos indivíduos em idade reprodutiva, dificulta a drenagem do sangue venoso do testículo, aumentando a temperatura e alteração na formação dos espermatozoides, resultando na diminuição da capacidade reprodutiva”, descreve o urologista Marcelo Cocuzza, membro do Departamento de Sexualidade da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e chefe do setor de Infertilidade Masculina do Centro de Reprodução Humana do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Diagnosticada pelo exame de palpação do cordão espermático, tal condição pode ser corrigida por microcirurgia. O procedimento é o mais realizado no tratamento da infertilidade masculina e, quando bem indicado, apresenta melhor custo-benefício em relação aos métodos de reprodução assistida.
Processos infecciosos do trato genital masculino, como prostatite e epididimite, também podem levar à obstrução do trato reprodutivo e infertilidade. “Na presença de obstrução, a primeira tentativa é a realização de procedimento cirúrgico para desbloquear o trato reprodutivo. Caso isso não seja possível, existem maneiras simples e efetivas para extrair os espermatozoides dos testículos e utilizá-los para reprodução com técnicas laboratoriais adequadas”, avalia o urologista. A infertilidade pode ser observada, ainda, em indivíduos com câncer testicular em tratamento com quimioterapia, radioterapia, cirurgia retroperitoneal ou na combinação dessas técnicas. Cerca de 60% dos pacientes nessas condições podem ter alteração no espermograma previamente ao tratamento da neoplasia e, ao término, demorar até cinco anos para apresentar espermatozoides no ejaculado.
Aproximadamente 65% das causas de infertilidade masculina são tratáveis e podem resultar em melhora do potencial reprodutivo, no entanto, é essencial ter um histórico detalhado de saúde e exame físico completo. “Cerca de 80% dos homens inférteis apresentam baixa concentração, mobilidade ou alteração na morfologia dos espermatozoides. A avaliação seminal deve ser realizada de maneira cuidadosa, pois fornece dados relevantes sobre a espermatogênese e a permeabilidade do trato reprodutivo”, indica o médico Marcelo Cocuzza. Apesar disso, aproximadamente 25% dos homens com análise seminal não conseguem engravidar as parceiras e, sem diagnóstico, são classificados com infertilidade idiopática. Outros testes mais específicos podem ser solicita- dos para avaliar a presença aumentada de leucócitos no ejaculado, que é um marcador de inflamação ou infecção genital e pode estar associado à piora na qualidade do sêmen. O urologista ressalta que o tratamento de infecções no trato reprodutivo, a utilização de medicamentos para estimulação hormonal e até mesmo a prescrição de vitaminas podem resultar na melhora do potencial reprodutivo do homem, desde que seja possível o diagnóstico e tratamento específico da causa.
“A importância da avaliação do homem e dos tratamentos andrológicos tem sido questionada, mesmo sabendo-se que doenças graves podem ser encontradas em homens inférteis e que são apenas descobertas por meio de uma avaliação cuidadosa e abrangente. Consequentemente, a atitude de ignorar doenças potencialmente curáveis e prosseguir com a utilização das técnicas de reprodução como principal opção para todos os problemas relacionados à infertilidade masculina não deve ser recomendada”, orienta. Para o médico, embora os procedimentos de reprodução assistida tenham ótimos resultados, as indicações devem ser precisas e reservadas aos casais que realmente necessitarem e quando não for possível o restabelecimento da fertilidade conjugal, após uma avaliação extensa e conjunta do ginecologista e do urologista.
Brasil lidera tratamentos
Um estudo da Rede Latino-Americana de Reprodução Assistida (REDLARA), divulgado em 2019, apontou que o Brasil é o País latino-americano com maior número de nascidos por reprodução assistida. Impulsionado pelo desenvolvimento da Medicina e pelo aprimoramento das técnicas de reprodução, o protagonismo brasileiro foi descrito, ainda, nos dados do 13o relatório do Sistema Nacional de Produção de Embriões (SisEmbrio), publicado recentemente pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). O levantamento aponta que, em 2019, a média de fertilização in vitro (FIV) nos bancos de células e tecidos germinativos (BCTG) do País atingiu 76%, padrão elevado quando comparado ao cenário médio internacional, que exige resultados acima de 65%. Os números evidenciam a confiança dos casais nos tratamentos de reprodução assistida (abaixo) para aumentar as chances de gestação.
Coito programado
Primeiro procedimento indicado para casais sem causa aparente de infertilidade, assim como para mulheres que apresentem alterações na ovulação, mas tenham pelo menos uma das trompas pérvia (sem obstrução) e ausência de alterações no colo do útero. Basicamente, o tratamento consiste em acompanhar o ciclo menstrual, monitorando a ovulação por ultrassonografia transvaginal a cada dois ou três dias, assim como as dosagens dos níveis de hormônios no sangue e na urina. Após esse processo, o médico orienta a aplicação de um medicamento injetável que estimula o ovário nos dias mais favoráveis à relação sexual. Em geral seis tentativas por este método.
Inseminação intrauterina
Na técnica é necessário acompanhar o ciclo menstrual da mulher por meio de ultrassonografias transvaginais seriadas para analisar as respostas ovulatórias, e a paciente deve retornar à clínica no período ovulatório para a inseminação do sêmen diretamente na cavidade uterina, facilitando o encontro dos gametas e a fertilização. A inseminação pode ser realizada em um ciclo natural da mulher ou induzida com a utilização de baixas doses de medicamentos para estímulo da ovulação. O sêmen do parceiro ou doador passa por processamento que seleciona o maior número possível de espermatozoides morfologicamente normais e móveis, para concentrá-los em um pequeno volume de material.
Criopreservação
A criopreservação de óvulos tem por finalidade a obtenção de gametas femininos (óvulos) a partir dos ovários, que poderão ser futuramente utilizados para FIV. Com auxílio de ultrassom transvaginal, em centro cirúrgico e sob anestesia, o procedimento é simples e dura cerca de 15 minutos. Os óvulos são encaminhados ao laboratório, selecionados, congelados e armazenados em nitrogênio líquido, sem data para expirar. Os óvulos congelados mantêm a idade com a qual foram retirados, podendo ser utilizados em mulheres com mais idade. O congelamento de óvulos também pode ser opção para mulheres que passam por cirurgias no ovário ou que iniciarão quimioterapia ou radioterapia, tratamentos que podem destruir as células reprodutivas. Neste último caso, a opção depende do diagnóstico específico e do tempo disponível até a realização do tratamento.
FIV
Mais avançada técnica de reprodução assistida e a que apresenta melhores taxas de sucesso, a FIV consiste em estimular os ovários por meio de medicações injetáveis para garantir um número adequado de folículos. A resposta dos ovários é acompanhada por meio de ultrassom e, quando os folículos reagem ao tratamento e atingem o tamanho ideal – cerca de 18mm –, a paciente é submetida à punção desses óvulos. Em seguida, são submetidos ao processo de fertilização clássica em laboratório (colocando os espermatozoides em contato com os óvulos) ou pela injeção intracitoplasmática de espermatozoide dentro do óvulo. Os embriões são desenvolvidos e acompanhados no laboratório até serem transferidos para o útero. A FIV é indicada para mulheres com alterações peritoneais, obstrução tubária, infertilidade sem causa aparente, falhas repetidas em tratamentos anteriores, abortos de repetição e idade avançada, e para homens com baixa contagem, alteração ou motilidade dos espermatozoides.
Para avaliar doenças ou alterações genéticas e reduzir as chances de aborto, é realizado teste genético embrionário pré-implantacional (PGT-A) durante o ciclo de FIV. Os 23 pares de cromossomos são analisados e é possível diagnosticar síndromes de Down, Edwards, Turner e Patau, assim como eliminar o risco de abortos espontâneos por alterações cromossômicas ou doenças ligadas a malformações genéticas. A pesquisa é indicada para mulheres com mais de 35 anos, quando há maior risco de alterações cromossômicas nos embriões. A eficácia da FIV depende de fatores como qualidade de óvulos, espermatozoides, endométrio e embrião, e do fator emocional, especialmente da mulher. O tratamento ainda é muito caro e pouco acessível no SUS, com espera que pode levar, em média, quatro anos.