Cepas probióticas na doença periodontal
Estudos mostram que alguns microrganismos podem ser usados como adjuvantes ao tratamento mecânico convencional
Dados recentes da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que aproximadamente 3,5 bilhões de indivíduos no mundo convivem com agravos bucais, que incluem cáries, lesões bucais, mau hálito, gengivite, periodontite e câncer de boca. Inseridas neste contexto, as doenças periodontais têm alta prevalência na população e a forma severa representa a sexta condição crônica de maior ocorrência no planeta, sendo classificada como um problema de saúde pública. Inflamação dos tecidos que dão suporte aos dentes, a periodontite tem como principal fator etiológico o biofilme (placas bacterianas) que se acumula abaixo da gengiva – embora existam outros fatores relacionados como diabetes, fumo, estresse e a própria genética. Composto de microrganismos gram-negativos, o biofilme favorece a destruição desses tecidos de sustentação e, se não for devidamente controlado, pode levar à perda dos dentes. O tratamento convencional é raspagem e alisamento radicular, terapia mecânica para a remoção do biofilme e do tártaro e, em alguns casos, uso de antibióticos. No entanto, cientistas têm conseguido comprovar que algumas cepas probióticas podem ser empregadas como adjuvantes no tratamento das doenças periodontais.
Os estudos com probióticos e doença periodontal começaram com um grupo de cientistas da Bélgica, no início dos anos 2000. Os pesquisadores fizeram um trabalho em cães com periodontite induzida e passaram a avaliar se, após a terapia mecânica, seria possível recolonizar a microbiota da gengiva com bactérias benéficas – a exemplo de Lactobacillus e Bifidobacterium. O segundo grupo a estudar o tema no mundo, a partir de 2011, é coordenado pelo pesquisador Michel Messora, professor associado do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo Facial e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FORP-USP), e coordenador dos cursos de Especialização em Periodontia e Implantodontia da Instituição. “A partir dos achados do grupo belga, fizemos diversos estudos pré-clínicos e clínicos com uso de probióticos e conseguimos ver resultados, tanto do ponto de vista microbiológico, com uma mudança no perfil do microbioma, quanto com uma ação muito interessante na imunomodulação. Acredito que, entre todos que estudam e mantêm publicações regulares sobre o assunto, somos o grupo com maior incidência de publicações”, relata.
Dentre as descobertas dos grupos de pesquisa está a relação entre a microbiota bucal e a microbiota intestinal – eixo boca-intestino – com a possibilidade concreta de influências bidirecionais entre esses dois sítios microbianos. Essa conexão foi demonstrada em um dos primeiros estudos do grupo da FORP-USP, quando os pesquisadores trabalharam com um modelo simples de ratos saudáveis que tiveram a doença periodontal induzida. “Colocamos uma ligadura de seda ao redor do molar do rato, que passou a acumular biofilme e desenvolveu o que chamamos de periodontite experimental. Esse simples fato de colocar uma ligadura e mudar essa microbiota na cavidade bucal promoveu alterações morfológicas no intestino desses animais, que apresentaram intestino delgado com profundidade de criptas reduzidas, altura de vilosidades reduzidas e outras alterações morfológicas”, detalha o professor Michel Messora.
Disbiose
A professora doutora Flávia Furlaneto, docente da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP e pesquisadora do grupo, ressalta que a literatura confirma que o impacto da cavidade bucal no ambiente intestinal é direto e microbiológico, o que significa que as bactérias dessa região podem migrar para o ambiente intestinal e provocar uma disbiose em pacientes suscetíveis. Além disso, pode haver um impacto imunológico, uma vez que a doença periodontal provoca alterações inflamatórias no indivíduo e promove alterações imunológicas no intestino, por exemplo, deixando a junção das células intestinais mais fraca e mais espaçada. “Esse indivíduo vai ficar mais predisposto a produtos inflamatórios dessas bactérias que, inclusive, poderão migrar para a corrente sanguínea. A partir do momento que o intestino sofre alguma perturbação, o processo inflamatório decorrente dessa perturbação intestinal também é capaz de promover perda óssea na cavidade bucal, que é um sinal de periodontite. Essas duas questões estão muito ligadas”, acentua.
A pesquisadora acrescenta que um indivíduo com periodontite e disbiose intestinal tem todo o microbioma alterado. Por causa desse microbioma disbiótico na cavidade bucal, o paciente estará deglutindo grandes quantidades de periodontopatógenos, que são as bactérias causadoras da periodontite. Em pacientes suscetíveis, isso pode favorecer a disbiose intestinal e vai regular toda a homeostase imunológica e toda a saúde geral. “Uma das hipóteses da literatura é que a resposta imunológica sistêmica alterada também favoreça uma disbiose na cavidade bucal. Portanto, é uma via de mão dupla: a periodontite piora essas condições e as condições sistêmicas pioram a periodontite por várias vias”, acentua.
O último projeto de pesquisa do grupo trabalha com indução da periodontite em camundongos fêmeas prenhes e os primeiros resultados já mostraram que os fetos são afetados, pois nascem com baixo peso e com algumas alterações morfológicas. Os fetos que nasceram de mães que tiveram periodontite durante a gestação também foram submetidos à indução da periodontite na vida adulta. Quando comparamos com os que vieram de mães sem periodontite na gestação, esses fetos na vida adulta ficam mais suscetíveis à doença e respondem com mais intensidade e maior gravidade ao processo infeccioso.
A enfermidade sofre influência de várias condições sistêmicas
Um levantamento internacional mostrou que, de 1999 a 2019, houve um aumento expressivo da prevalência da doença periodontal no mundo e na incidência em populações mais jovens. Considerada uma doença crônica não transmissível, silenciosa e inflamatória, a periodontite não tem cura, mas pode ser controlada com o manejo adequado, que deve ser feito por um periodontista. Não por coincidência, as doenças crônicas também têm aumentado, como obesidade e diabetes, e uma das hipóteses dos cientistas é que a periodontite esteja ligada a essas outras doenças e a um estilo de vida menos saudável, uma vez que também pode influenciar a microbiota intestinal. A professora Flávia Furlaneto ressalta que a doença periodontal é influenciada por várias condições sistêmicas. “Por exemplo, um diabético não controlado vai ter uma periodontite mais grave e não responderá tão bem ao tratamento. E fatores como hábito de fumar, obesidade e a presença de enfermidades como artrite reumatoide, doenças inflamatórias intestinais e outras doenças sistêmicas pioram a periodontite, assim como a periodontite também pode piorar o controle de algumas doenças, como o controle glicêmico dos diabéticos”, alerta.
Com as evidências de que a saúde da boca está vinculada à saúde sistêmica, já existem alguns movimentos importantes, principalmente no Brasil, com orientações de como tratar um portador de diabetes considerando a periodontite como uma complicação frequente. Por exemplo, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) criou, em conjunto com a Sociedade Brasileira de Periodontologia (SOBRAPE), um guia com recomendações para que os especialistas que atendem pacientes com doença periodontal investiguem o status glicêmico desse indivíduo, que pode ser um pré-diabético ou mesmo já estar diabético e ainda não saber dessa condição. “Precisamos enfatizar que a saúde bucal e a saúde do corpo não se separam. Muitos acreditam que o problema de ter uma doença periodontal é perder o dente, mas, na verdade, a doença pode estar relacionada a problemas muito mais sérios e é fundamental estarmos atentos”, reforça o professor Michel Messora.
Portanto, não adianta usar apenas a terapia mecânica para controlar a periodontite, pois, para ter saúde bucal é preciso pensar em higiene bucal e higiene intestinal. Assim, além de agir localmente, é fundamental que o periodontista controle o ambiente intestinal do paciente para ter maior controle da doença e maior chance de promover saúde. “Boca e intestino são muito parecidos, e tanto a boca alterada quanto o intestino alterado estão relacionados com várias desordens sistêmicas. Esse eixo boca-intestino é norteador para a saúde e é preciso saber como está esse indivíduo como um todo e lançar mão de terapias que afetem, sobretudo nesse primeiro momento, esse eixo norteador boca-intestino”, ensina o docente. Nos últimos anos, a Periodontia vem fazendo um movimento importante em relação a isso, por exemplo, na forma de classificação das doenças periodontais. Atualmente, um parâmetro nessa classificação é o nível de proteína C-reativa (PCR), que mede o nível de inflamação geral do indivíduo.
O professor lembra, ainda, que as propagandas de enxaguatórios nas décadas de 1980 e 1990 afirmavam que o objetivo era eliminar as bactérias da cavidade bucal. Hoje, já se sabe que os enxaguantes bucais em excesso estão relacionados à hipertensão arterial, exatamente pelo fato de eliminarem bactérias na cavidade bucal que são imprescindíveis para o controle da pressão arterial. “A regra hoje não são terapias com antibióticos ou que eliminem microrganismos com antissépticos. A regra são as terapias mais ecológicas, que vão promover uma harmonia desse ambiente microbiano e que vão muito além de probióticos”, detalha. Uma das frentes são os estudos da professora Flávia Furlaneto com prebióticos, que são fibras que fornecem nutrientes para que essa microbiologia se sustente.
Pastilha altera microrganismos na boca
Embora muitos pacientes respondam à terapia convencional, para outros o tratamento não é suficiente e, às vezes, a periodontite é controlada apenas por pouco tempo, levando à necessidade de terapias adicionais – que podem ser cirúrgicas ou adjuvantes, com uso de antibióticos, laser, terapia fotodinâmica antimicrobiana e de algumas drogas específicas. E é neste momento que uma das opções podem ser os probióticos. Uma metanálise recente mostrou que os resultados mais contundentes dos estudos vinham daqueles nos quais os envolvidos fizeram uso de probióticos administrados sistemicamente, passando pela cavidade bucal e sendo deglutidos. “Esses dados nos levam a crer que o probiótico produz uma ação no intestino e, consequentemente, uma ação sistêmica”, resume a professora Flávia Furlaneto.
Seguindo nesta linha, os estudos desenvolvidos pelo grupo da FORP-USP culminaram com a criação de uma pastilha probiótica que promove uma mudança nos microrganismos presentes na região bucal e aumenta a resistência das mucosas orais. Desenvolvida com a cepa Bifidobacterium animalis subsp. lactis HN019, a pastilha deve ser colocada na região sublingual para ser dissolvida e deglutida lentamente. “Estudamos a cepa junto com pesquisadores da Faculdade de Farmácia e conseguimos chegar a uma formulação de pastilha que mantém a viabilidade desses microrganismos, assim como a quantidade e eficiência que desejamos. Além disso, tem um tempo de prateleira razoável e o paciente faz uso local, porque é dissolvida lentamente na cavidade bucal até ser totalmente deglutida”, detalha.
Com resultados pré-clínicos promissores, os pesquisadores realizaram os estudos clínicos com a pastilha em etapas. Inicialmente, foram avaliados 41 pacientes com periodontite generalizada em estágio mais avançado – que precisa de terapia adjuvante. O estudo controlado aleatorizado foi publicado no Journal of Clinical Periodontology, uma das revistas de maior impacto na Periodontia. O segundo estudo clínico controlado e randomizado, placebo-controlado, foi realizado com 60 pacientes com gengivite, inflamação que fica restrita à gengiva, sob a coordenação da professora Flávia Furlaneto. “Tínhamos conseguido resultados favoráveis com essa cepa específica e precisávamos encontrar uma forma de esses pacientes receberem o probiótico de forma sistêmica, porque já acreditávamos nessa ação pelos resultados pré-clínicos encontrados” , acentua.
A Bifidobacterium animalis subsp. lactis HN019 é uma cepa comercial, mas o que chamou a atenção dos pesquisadores da FORP-USP é que todos os estudos pré-clínicos trouxeram resultados muito consistentes. O probiótico mudava a microbiologia bucal dos animais, os parâmetros intestinais e os parâmetros relacionados à periodontite, tanto em animais sistemicamente saudáveis quanto naqueles com comprometimentos sistêmicos, como artrite reumatoide, osteoporose e síndrome metabólica. “Foi a partir da consistência desses resultados e com avaliação de várias dosagens e vários modos de administração que tomamos a decisão de migrar para os estudos clínicos”, explica o professor Michel Messora. O grupo foi o primeiro a introduzir um gênero novo para essa atuação na periodontite, pois os cientistas geralmente trabalham com Lactobacillus. A cepa Bifidobacterium animalis subsp. lactis HN019 também trouxe resultados interessantes em outro estudo clínico para tratamento de doenças peri-implantares, que ocorrem ao redor de implantes dentários. A pastilha probiótica teve sua patente requerida por meio da Agência de Inovação da USP (AUSPIN).
Enxaguatório mostra ação benéfica
Para avaliar a resposta cicatricial na periodontite com uso de probióticos, a professora doutora Juliane Pereira Butze, do Centro Universitário da Serra Gaúcha (FSG), no Rio Grande do Sul, coordenou um relato de caso com uma paciente com doença periodontal crônica em manutenção preventiva que tinha profundidade de bolsa superior a 5mm e perda de inserção superior a 4mm – bolsas periodontais são classificadas em rasas, médias e profundas, com 1mm a 3mm de profundidade, 4mm, 5mm e 6mm ou mais, respectivamente, sendo a partir de 6mm consideradas profundas. Os periodontistas já tinham tentado várias abordagens sem sucesso, por isso, optaram por tentar o tratamento com probióticos. “Raspamos essas bolsas na tentativa de reduzi-las e até eliminá-las, só que nem todas as bolsas respondem ao tratamento periodontal. Essa paciente ficou com bolsas residuais que não diminuíram com a raspagem convencional, por isso, optamos por fazer uso do bochecho com o enxaguatório à base de probióticos para ver se essas bolsas reduziriam”, relata.
Os pesquisadores prescreveram bochecho à base de Lactobacillus salivarius NK02 depois do tratamento mecânico e perceberam que as bolsas residuais diminuíram. A cepa foi manipulada em farmácia (108 unidades formadoras de colônias – UFC) e a paciente bochechou 20ml do produto por 30 segundos, duas vezes ao dia, por 60 dias. “Ao longo de 30 e 60 dias conseguimos aumentar o número de bolsas médias e rasas e diminuir o número de bolsas profundas” detalha a docente. O estudo foi publicado no Brazilian Journal of Development. Após o resultado, o grupo realizou estudo com uso de Lactobacillus WB salivarius contra halitose. Desta vez, o veículo utilizado foi o filme orodispersível à base de probiótico que o paciente depositava sobre o dorso da língua para que dissolvesse na boca.
O dorso da língua é o maior nicho de bactérias da boca devido à própria anatomia, com várias saliências em razão das papilas gustativas. Por isso, as bactérias conseguem se alojar mais facilmente na língua, assim como o alimento dessas bactérias – a saburra lingual (massa branca que se deposita sobre a língua). “Resto de células descamadas, placa bacteriana e restos alimentares formam essa saburra que serve de alimento para as bactérias que, bem alimentadas, se reproduzem em grande escala e liberam compostos sulfurados voláteis responsáveis pelo mau hálito”, detalha a professora. O estudo mostrou que o tratamento da halitose com os filmes orodispersíveis com probióticos diretamente sobre esse nicho bacteriano ajudou a equilibrar o número de bactérias na língua e houve redução significativa na formação de saburra lingual.
Mais comprovações
Embora os resultados desses estudos tenham sido positivos, os pesquisadores lembram que ainda é necessário desenvolver mais experimentos clínicos para definir as melhores cepas e o melhor veículo para levar esses probióticos até a cavidade bucal. Atualmente, há vários estudos em andamento em busca dessas respostas. Para a professora Juliane Pereira Butze, outro desafio é conseguir manter esses probióticos em atividade mesmo após a cessação do uso, tanto na Odontologia quanto na Medicina. “Hoje, a maior dificuldade de médicos e dentistas pesquisadores dessas áreas é como fazer para que o paciente utilize o probiótico e, mesmo com o uso descontinuado, esses microrganismos permaneçam vivos e ativos na cavidade bucal ou no intestino para que o tratamento se mantenha no longo prazo”, acrescenta.