Benefício do LcS nas doenças da infância
Ensaio clínico controlado em crianças vietnamitas demonstra eficácia do probiótico em distúrbios digestivos e infecções respiratórias agudas
Truong Tuyet Mai1, Pham Thi Thu2, Hoang Thi Hang1, Tran Thi Thu Trang1, Shintaro Yui3, Akira Shigehisa4, Vu Thuy Tien5, Truong Viet Dung6, Phan Bich Nga1, Nguyen Trong Hung1, Le Danh Tuyen1
1National Institute of Nutrition, Vietnam; 2Haiphong University of Medicine and Pharmacy, Vietnam; 3Yakult Central Institute, Japan; 4Yakult Honsha European Research Center for Microbiology ESV, Belgium; 5Yakult Vietnam Co., Ltd., Vietnam; 6Hanoi Medical University, Vietnam
A meta dos Objetivos Globais de Desenvolvimento do Milênio e dos novos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável é reduzir os problemas de saúde e a mortalidade em crianças menores de cinco anos de idade. A Organização Mundial da Saúde (OMS) relatou que a infecção respiratória aguda (IRA) é a principal causa de morte em crianças, sendo responsável por um terço dos óbitos que ocorrem no mundo a cada ano. Isso permanece igualmente desafiador no Vietnã, onde a causa de morte atribuída à IRA varia de 10% a 20%. A diarreia é a segunda principal causa de óbitos em crianças, matando cerca de 1,2 milhão de suscetíveis com menos de cinco anos de idade devido à desidratação e à deterioração do estado nutricional. A constipação também é um distúrbio digestivo comum na infância. A incidência de constipação funcional em crianças varia de 0,7% a 29% em países desenvolvidos e em desenvolvimento, com fatores de risco como estresse psicológico, distúrbios nos hábitos alimentares e maus-tratos infantis. Segundo a OMS, a desnutrição em menores de cinco anos está concentrada nos países asiáticos e africanos. No Vietnã, apesar de muitas conquistas na prevenção da desnutrição, a taxa ainda é elevada e o crescimento atrofiado em crianças continua (24,6% em 2015). A desnutrição infantil resulta em IRA, diarreia e retardo físico e mental.
O termo probiótico, inicialmente utilizado na década de 1960, origina-se de uma palavra grega que significa ‘para a vida’. Atualmente, é definido como ‘microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem um benefício à saúde do hospedeiro’. Probióticos são amplamente utilizados como componentes de suplementos ou produtos alimentares. No entanto, o efeito do probiótico tende a ser específico para uma cepa, portanto, o benefício de uma cepa não deve ser generalizado. O Lactobacillus casei Shirota (L. casei YIT 9029; LcS) é uma cepa probiótica bem conhecida e que tem sido usada comercialmente por um longo tempo para produzir leite fermentado. Vários aspectos dos efeitos do LcS foram estudados, e a sobrevivência da cepa no trato gastrointestinal foi validada em ensaios clínicos realizados em todo o mundo, incluindo o Vietnã, juntamente com seus efeitos benéficos na constipação, diarreia e IRA. Embora o impacto sobre a desnutrição não tenha sido estudado, pode-se esperar efeitos benéficos do LcS no estado nutricional das crianças com base em estudos anteriores, por exemplo, o que mostrou que a cepa conseguia prevenir a disfunção gastrointestinal causada por microrganismos infecciosos ou induzir ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) por bactérias comensais e probióticas nos intestinos, que podem ser usados como uma fonte de energia pelo hospedeiro.
Com o título ‘Eficácia dos probióticos em distúrbios digestivos e infecções respiratórias agudas: um ensaio clínico controlado em crianças vietnamitas’, o estudo controlado investigou os efeitos do leite fermentado contendo o probiótico L. casei Shirota nos sintomas gastrointestinais, nas infecções respiratórias e no estado nutricional de crianças do Vietnã. O estudo é significativo porque, até onde se sabe, é o primeiro no Vietnã com grande número de crianças investigando múltiplos efeitos do LcS. Aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Nacional de Nutrição do Ministério da Saúde do Vietnã, conduzido de acordo com o código de ética da Associação Médica Mundial (Declaração de Helsinque) e registrado com ClinicalTrials.gov (NCT04346576), este estudo de base comunitária, ensaio aberto controlado com ou sem leite fermentado contendo L. casei Shirota em crianças vietnamitas foi realizado durante um período de 18 semanas, consistindo em duas semanas de triagem/período pré-observacional, 12 semanas de período de intervenção e quatro semanas de período pós-intervenção.
Tamanho da amostra e critérios
O tamanho da amostra foi estimado com alfa bilateral de 0,05 e poder estatístico de 80%. Em nossa pesquisa preliminar com seis comunidades na província de Thanh Hoa, a taxa de incidência de constipação foi de 28% (dados não publicados). Estudos anteriores relataram uma taxa de incidência de 20% no grupo probiótico, no entanto, o grupo controle permaneceu inalterado após um período de intervenção de 12 semanas. Baseado nestas informações, o tamanho mínimo da amostra necessária foi estimado para ser de 443 participantes por grupo. Para permitir uma taxa de abandono de 10% foram requisitadas 492 crianças por grupo (total de 984) na fase de triagem, com vários critérios de inclusão e exclusão. Crianças com privação de nutrientes que apresentam alto risco de diarreia e constipação, de ambos os sexos e com idade entre 3-5 anos, foram elegíveis para triagem. O estado nutricional foi avaliado utilizando medidas antropométricas padrão, como peso, altura e circunferência do braço. Um exame físico completo para determinar a elegibilidade dos potenciais participantes foi realizado por um médico. Todas as crianças permaneceram livres de dietas com produtos lácteos fermentados, como iogurte ou queijo, por 18 semanas, incluindo duas semanas antes da intervenção, para descartar a ingestão de bactérias ácido láticas de qualquer fonte diferente do probiótico em nosso estudo. Crianças com distúrbios neurológicos, utilizando antibióticos por longo período, enfermidades crônicas congênitas, como doenças cardíacas e insuficiência renal crônica, foram excluídas. Para não influenciar os resultados, irmãos foram excluídos.
População do estudo
No total, 1.691 crianças com privação de nutrientes (3-5 anos de idade) foram avaliadas. Essas crianças viviam em seis comunidades em Thanh Hoa, província mais ao norte do Vietnã central e com maior incidência de desnutrição (18,2%) e de crescimento atrofiado (28,4%), de acordo com o Instituto Nacional de Nutrição (2015). A prevalência de desnutrição/baixo peso, crescimento atrofiado, constipação, diarreia, infecção respiratória/tosse e coriza, e estados econômicos foram investigados. Quatro comunidades foram selecionadas considerando o nível das condições econômicas e sociais, e foram divididas em grupo controle (duas comunidades) e grupo probiótico (duas comunidades), de acordo com a prevalência de baixo peso, crescimento atrofiado, constipação, diarreia, infecção respiratória/tosse. Dois participantes irmãos foram excluídos para reduzir o risco de introdução de viés nos resultados de IRA e da diarreia. Por fim, 1.036 crianças (518 no grupo de controle e 518 no grupo probiótico) foram inscritas neste estudo. Antes do início da intervenção, o termo de consentimento foi assinado pelos responsáveis. Todas as crianças foram mantidas livres de outro produto lácteo fermentado, como iogurte ou queijo, durante o estudo.
Gestão dos participantes envolveu pais e professores
As 1.036 crianças (518 para cada grupo) foram monitoradas diariamente pelos supervisores centrais. Em cada comunidade, 2-3 supervisores centrais tinham a atribuição de apoiarem 20-25 supervisores locais (professores e pais/responsáveis), que foram designados para realizar as atividades de monitoramento. Na linha de base (tempo 0 – T0), após 4 (T4), 8 (T8), 12 (T12) semanas de intervenção e, no final do período de acompanhamento de quatro semanas (T16), dados antropométricos, anotações no diário de registro e o estado de saúde foram avaliados por uma equipe de 15 a 18 pesquisadores, incluindo um pediatra. Para esta avaliação, a equipe visitou cada comunidade no intervalo de três dias. Todas as pesquisas/atividades de avaliação foram preparadas e organizadas pelas equipes locais, incluindo a equipe do Centro de Medicina Preventiva, os professores, a equipe de saúde e outros colaboradores.
Professores em jardins de infância ou responsáveis na casa forneceram os produtos teste para as crianças do grupo probiótico ao longo do período de intervenção de 12 semanas, enquanto que as crianças no grupo controle não receberam este produto. Foi preenchido um registro diário para cada criança durante o período de estudo, para verificação da ingestão de produtos de teste, evacuação, sintomas abdominais e outros itens dos critérios ROMA III, assim como sintomas relacionados à IRA, registro alimentar e outros eventos adversos. Para um monitoramento preciso, os responsáveis pelas crianças e os professores foram treinados pelo Instituto Nacional de Saúde para preencher corretamente o registro diário. Além disso, supervisores centrais verificaram o preenchimento desses registros. Médicos responderam de forma apropriada a qualquer evento incomum.
A constipação funcional definida pelo critério ROMA III foi avaliada a cada quatro semanas, diagnosticada por médicos e tendo como referência as anotações do registro diário. A consistência das fezes foi relatada no diário de registro com base na Escala Bristol de tipos de fezes. Consistência e número de evacuações foram avaliados como uma média de quatro semanas para cada ponto. Diarreia e IRA também foram avaliadas por médicos a cada quatro semanas. A incidência dessas doenças foi avaliada com base nos registros diários das duas semanas anteriores de cada avaliação/ponto de coleta, enquanto a duração foi avaliada pelos registros diários ao longo do período de intervenção. A diarreia foi definida quando houvesse mais de três ocorrências de fezes soltas de forma anormal ou líquidas dentro de um período de 24 horas. Se houvesse pelo menos três dias sem diarreia, entre um primeiro e um segundo episódio no mesmo indivíduo, o segundo episódio era considerado como novo.
As crianças foram diagnosticadas com IRA quando apresentaram três dos cinco sintomas a seguir: febre, tosse, coriza, dificuldade para respirar e ritmo respiratório aumentado (≥40 vezes por minuto). Caso todos os sintomas de IRA não fossem observados durante dois dias consecutivos, o episódio de IRA era considerado como concluído. Além disso, o peso corporal e a altura foram medidos a cada quatro semanas usando balanças eletrônicas (TANITA, Japão) com precisão de até 0,1kg, e o medidor de altura vertical com precisão de até 1mm, respectivamente. O estado nutricional das crianças foi avaliado por dados antropométricos coletados de acordo com o padrão de crescimento da OMS de 2006. O software WHO AnthroPlus foi usado para avaliar o estado nutricional das crianças e para calcular a ‘pontuação Z’ de um indivíduo.
Outros estudos confirmam eficácia da cepa
Neste estudo, a administração de leite fermentado contendo 6,5 bilhões de LcS por dia durante 12 semanas consecutivas resultou em uma redução significativa na incidência de constipação em crianças vietnamitas. Muitos estudos têm documentado o efeito do LcS e demonstrado que os probióticos podem atenuar a constipação em ensaios em humanos. Tilley et al. mostraram que o LcS melhorou a consistência das fezes duras em adultos com constipação moderada. O efeito do LcS na constipação também foi comprovado em pacientes idosos, mulheres e adultos saudáveis, apesar de, em outro estudo, não ficar demonstrada redução na incidência ou frequência da constipação. Esse estudo é o primeiro a demonstrar o efeito do LcS na constipação em crianças vietnamitas de 3 a 5 anos de idade no nível da comunidade, o que poderia aumentar a universalidade do benefício do LcS na constipação.
Já havia sido relatado que o LcS melhora a diarreia regulando a microbiota e o ambiente intestinal. Neste estudo, enquanto o LcS não afetou a duração da diarreia, a incidência tendeu a melhorar após 12 semanas de intervenção, e a razão de chances (RC) foi de 0,60 (p=0,068). Existem muitos estudos sobre o uso de probióticos (Lactobacillus ou Bifidobacterium) para tratamento de diarreia ou de doenças gastrointestinais. Sur et al., por exemplo, conduziram um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado com 3.758 crianças com idade entre 1 e 5 anos na periferia urbana de Calcutá, Índia, e relataram que a ingestão diária do LcS desempenhou um papel na prevenção de diarreia aguda nessas crianças em ambiente comunitário de país em desenvolvimento. Wong et al. demonstraram que o LcS reduziu a incidência de diarreia associada a antibióticos em pacientes de pronto-atendimento.
Nosso estudo também fornece evidências que apontam os benefícios de LcS para prevenir doenças infecciosas. A infecção respiratória aguda é um importante alvo de probióticos, e vários estudos ao redor do mundo demonstraram a utilidade de produtos probióticos para a melhora de IRA. Weizman et al., por exemplo, mostraram que bebês que receberam Bifidobacterium lactis ou Lactobacillus reuteri apresentaram menos episódios de febre de forma significativa. Outro estudo envolvendo crianças de 1-3 anos que receberam fórmula infantil contendo oligossacarídeo e B. lactis HN019 por um ano demonstrou redução na incidência de pneumonia, infecções agudas graves do trato respiratório inferior e dias de sintomas graves e febre alta. No entanto, outros estudos relataram resultados diferentes para as mudanças no estado imunológico causadas por diferentes cepas probióticas, positivos e negativos. Desta forma, é importante acumular e agrupar dados sobre o efeito de cepas probióticas na função imunológica ou doenças infecciosas para verificar sua confiabilidade e real efetividade.
Recentemente, foi demonstrado que o LcS reduziu a frequência e duração de IRA em trabalhadores de escritório e apresentou efeitos protetivos contra infecções em atletas. O mecanismo subjacente à função imunorregulatória do LcS foi a regulação positiva da atividade das células NK. Neste estudo, a atividade das células NK não foi verificada sendo, portanto, necessária uma investigação para identificar este mecanismo em crianças vietnamitas. Alguns estudos demonstraram, ainda, que os probióticos podem melhorar o estado nutricional de crianças. No entanto, muitos fatores afetam o estado nutricional, e a eficácia de probióticos pode ser influenciada pelo período de intervenção, tamanho da amostra e pelas características dos participantes. Neste estudo, o ganho de peso no grupo probiótico foi significativamente maior em relação ao controle após 12 semanas de intervenção. Por outro lado, a idade na linha de base entre os dois grupos foi diferente, e a ingestão energética foi maior no grupo probiótico após 12 semanas. Portanto, não está claro se o ganho de peso observado no grupo probiótico foi devido à diferença na idade, ao aumento na ingestão energética ou à melhora da absorção de nutrientes pelos probióticos. Alguns estudos mostraram efeitos protetores dos probióticos em crianças desnutridas para melhora do estado nutricional, entretanto, são necessárias mais investigações.
Manuseio de produto e análise estatística
O produto de teste probiótico foi o leite fermentado com 6,5 bilhões de LcS por 65mL (108 UFC/mL), fabricado por Yakult Vietnam, Co., Ltd. A composição nutricional do produto é 0,8g de proteína, <0,1g de gordura e 12,4g de carboidratos, e a energia total é de 52,7kcal por frasco. Os participantes ingeriram um frasco do produto diariamente após o almoço por 12 semanas. Durante o período de ingestão, os supervisores visitaram os participantes todos os dias para fornecer o produto teste, rotulado de acordo com leis e regulamentos aplicáveis. Cada embalagem continha etiqueta e folheto de instruções no idioma local. Os produtos foram armazenados em refrigerador (<10°C), protegidos de luz solar direta e utilizados antes da data de validade.
A adesão ao protocolo de intervenção foi confirmada por professores do jardim de infância ou responsáveis pela criança, que forneceram a bebida probiótica (1 frasco/dia x 7 dias/semana) após o almoço. Os supervisores também monitoraram a ingestão do produto. O consumo do produto teste, a ingestão de outros lácteos fermentados e o uso de medicamentos foram registrados diariamente para verificar a conformidade do estudo. A equipe revisou periodicamente os registros junto com os participantes.
As análises estatísticas foram realizadas usando testes paramétricos e não paramétricos, e o programa estatístico para ciências sociais (STATA 12, EUA). Os dados numéricos foram apresentados como média ± DP. Comparação de variáveis contínuas foi realizada com teste t Student para dados normalmente distribuídos, e testes específicos foram realizados para dados não normalmente distribuídos. Os dados categóricos foram comparados com o teste Qui-quadrado. Teste t pareado ou de McNemar foi aplicado para comparação intragrupo. A significância estatística foi definida com probabilidade de 0,05. A RC e o intervalo de confiança de 95% (IC 95%) foram calculados para cada resultado.
Resultados mostram efeitos positivos do probiótico
Ao final do experimento, 33 crianças tinham sido excluídas das análises devido à ausência em uma das avaliações. Assim, foram utilizados dados de 510 crianças no grupo probiótico e 493 no grupo controle (totalizando 1.003). Todos os participantes do grupo probiótico consumiram o produto teste acima de 95% do tempo durante o período de intervenção de 12 semanas. Não houve diferenças de sexo entre os grupos. No entanto, as idades das crianças e das mães no grupo probiótico foram menores que as do controle (p<0,05). O nível educacional das mães não diferenciou entre os grupos, e a incidência de constipação, diarreia e IRA também não demonstrou diferenças. No entanto, o peso corporal e a altura das crianças no grupo probiótico foram menores do que no grupo controle. Os efeitos dos probióticos na incidência de constipação foi significativamente menor no grupo probiótico em relação ao controle nos tempos T4, T8, T12 e T16 (p<0,05). Dentro do grupo probiótico, a incidência de constipação no T12 e T16 diminuíram notavelmente (p<0,05 ao comparar com T0). A RC para a incidência de constipação após 12 semanas de intervenção foi de 0,28 (IC 95%: 0,21 ± 0,40, p<0,001). A incidência de diarreia também foi significativamente menor no grupo probiótico em relação ao grupo controle no T16 (p<0,05). Dentro do grupo probiótico, a incidência de diarreia no T16 diminuiu notavelmente (p<0,05 em comparação com T0). A RC para incidência de diarreia após 12 semanas de intervenção foi de 0,60 (95% CI: 0,35-1,01, p=0,068). Os efeitos dos probióticos na incidência de IRA foi significativamente menor no grupo probiótico em relação ao grupo controle nos T12 e T16 (p<0,05).
No grupo probiótico, a incidência de IRA nos T12 e T16 diminuiu notavelmente (p<0,05 em comparação com o T0). A RC para a incidência de IRA após 12 semanas de intervenção foi de 0,58 (IC de 95%: 0,42 ± 0,79, p<0,001). Os efeitos dos probióticos na duração da diarreia ou IRA não tiveram significância sobre a duração das doenças. Da linha de base (T0) ao T16 do período de estudo, as médias de peso corporal no grupo probiótico foram menores que no controle, exceto para T8 (p<0,05). No entanto, as mudanças no grupo probiótico dos níveis de peso corporal da linha de base para cada tempo de coleta foram maiores do que as do grupo controle (p<0,05). A média de altura no grupo probiótico também foi menor em relação ao controle (p<0,05), comparando da linha de base (T0) ao T16. No grupo probiótico, mudanças na altura da linha de base para T4, T12 e T16 foram maiores do que as do controle (p<0,05). No T8, a mudança na altura do grupo controle foi maior do que no probiótico (p<0,05).
Três limitações deste estudo devem ser consideradas. Primeira, houve diferença nas informações da linha de base entre os grupos, especificamente a idade das crianças. Embora a incidência de constipação, diarreia e IRA não diferissem entre os grupos na linha de base, o peso corporal e a altura foram diferentes devido às diferenças de idade entre os grupos. Segunda, o desenho duplo-cego placebo controlado não foi adotado, pois este estudo também serviu como pesquisa básica de saúde sobre as crianças de Thanh Hoa. Terceira, não há dados anteriores para comparar o potencial benéfico do LcS na absorção de nutrientes em crianças. Isso precisa ser verificado no futuro por ensaios in vitro e estudos clínicos. No entanto, chegamos à conclusão de que o consumo habitual de leite fermentado contendo LcS preveniu constipação e IRA nas crianças vietnamitas, e que pode ser útil para tratar diarreia e melhorar o estado nutricional na infância, conferindo benefícios notáveis à saúde. O estudo foi publicado no European Journal of Clinical Nutrition (2021) 75:513–520 – https://doi.org/10.1038/s41430-020-00754-9.