Um minuto para respirar e viver

Estudos epidemiológicos indicam que, no mundo, a asfixia perinatal atinge mais de 1,1 milhão de bebês por ano, é a terceira causa de morte neonatal e a principal causa de lesão cerebral permanente em bebês nascidos a termo. Um dos motivos desses números elevados é a falta de assistência nos primeiros 60 segundos de vida, devido à falta de conhecimento e de capacitação de médicos, enfermeiros e fisioterapeutas presentes nas salas de parto. No Brasil – onde 4 a 5 mil bebês por ano vêm a óbito logo após o nascimento por não conseguir respirar –, as regiões Norte e Nordeste lideram o número de casos, especialmente nas cidades do interior onde há poucos recursos físicos e humanos. Preocupado com essa realidade, o médico neonatologista Renato Lima, que é instrutor do Programa de Reanimação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), desenvolveu uma pesquisa de doutorado no sertão do Piauí e conseguiu capacitar 431 profissionais, que receberam 700 treinamentos. A experiência se transformou em tese e no livro Uma chance de respirar – os 60 segundos mais importantes de uma vida (editora Literare Books International), no qual o médico relata inúmeras histórias e destaca a determinação de gestores, enfermeiros, médicos e outros profissionais da saúde que, finalmente, se sentem capazes de lutar para salvar mais vidas.

Por que o senhor escolheu o Estado do Piauí para fazer o seu estudo?

Como instrutor do Programa de Reanimação da Sociedade Brasileira de Pediatria e membro de um grupo executivo de reanimação de São Paulo, temos muitas informações com relação aos coeficientes de morte ao nascer do País inteiro. Comecei a fazer o acompanhamento dessas estatísticas em 2013, quando me chamou a atenção os coeficientes de mortalidade neonatal, principalmente das regiões Norte e Nordeste do Brasil. Em 2015, ano que antecedeu o início do meu doutorado, o Piauí era o terceiro Estado com a maior mortalidade – primeiro era Maranhão, seguido de Bahia –, mas havia uma particularidade: as três primeiras posições eram praticamente iguais, com diferença de décimos. Se olharmos no mapa, toda a região do sertão de Mara­nhão, Piauí e Bahia corresponde pela maior mortalidade neonatal do Brasil. O que acontece é que esses estados vão intercalando as posições nesse ranking. E o que me levou para essa região no Piauí foi justamente isso: fizemos um levantamento e era uma região em que 100% dos profissionais não estavam treinados. A Sociedade Brasileira de Pediatria tem uma regional do Programa de Reanimação em cada Estado, mas o Piauí ainda tem muita dificuldade de capilarizar o programa, de sair da capital, Teresina, e chegar nas regiões mais extremas do Estado.

A que se deve a alta mortalidade de recém-nascidos no Brasil?

Definimos o recém-nascido entre zero e 28 dias, que são as primeiras quatro semanas de vida. Mas, quando falamos em mortalidade neonatal, o que mais chama a atenção é a mortalidade precoce, entre zero e sete dias. E, dentro dessa mortalidade de sete dias, os bebês morrem, principalmente, por asfixia na sala de parto. As estatísticas apontam que, de todos os bebês que nascem vivos, 90% têm boa vitalidade: são os bebês que choram e respiram sem necessidade de ajuda. Os outros 10% precisam de ­ajuda para iniciar a respiração, e são justamente esses os bebês que morrem porque, em muitos lugares, não há uma equipe formada por médicos, enfermeiros e fisioterapeutas capacitada a fazer uma intervenção.

O que acontece com esses bebês?

Uma conjunção de fatores que está relacionada a uma assistência ruim no pré-natal ou mesmo à falta do pré-natal. Atualmente, um fator muito determinante para isso é a idade jovem das mães, com muitas adolescentes engravidando. No momento do nascimento, precisa ter uma estrutura de sala de parto minimamente organizada para conseguir, caso o bebê necessite de alguma intervenção, reverter esse quadro de asfixia e até mesmo prevenir a asfixia. Mas ainda temos um número muito grande de locais sem uma estrutura mínima no Brasil. A portaria 371/2014 do Ministério da Saúde normatiza esse atendimento aos bebês e é muito clara a respeito dos materiais necessários na sala de parto e da capacitação dos profissionais pelo Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria. As salas de parto devem ter uma estrutura mínima de materiais para que os médicos consigam fazer essa intervenção, mas ainda encontramos locais com poucos profissionais treinados, principalmente nessas regiões mais remotas por onde tenho passado, e também há uma grande falta de estrutura física.

Como é a realidade de outros países em relação à reanimação neonatal?

Não tenho dados, mas, geralmente, o país que não implanta o programa de reanimação é o que tem uma mortalidade mais alta. Alguns países da África, por exemplo, sequer têm um programa de reanimação e estão entre os 10 com maior índice de mortalidade neonatal no mundo. Sabemos que é um assunto complexo falar de reanimação de recém-nascido em sala de parto, mas é uma questão possível de ser melhorada e podemos reverter esses números. Acho que a história do Piauí e a grande repercussão que esse trabalho teve é um grande exemplo. Meu trabalho foi reconhecido pelo Ministério da Saúde e pela Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), e fui convidado para ser consultor em Neonatologia dessa entidade. Criamos um modelo para chegar com a capacitação nas regiões mais remotas. Capacitamos os profissionais, a OPAS estrutura a sala de parto em parceria com as secretarias estaduais e a mortalidade despenca. É um processo relativamente simples.

Na sua opinião, a falta de informação é o que piora esse quadro?

Sim. O que chama mais a atenção é a falta de informação de gestores de muitas cidades, de secretários de Saúde de municípios remotos e até de algumas secretarias estaduais de Saúde. Vamos ultrapassando as esferas e vendo que o problema é maior do que imaginamos. E o custo para montar uma sala de parto é muito baixo e equivale a, aproximadamente, a diária de dois dias de um bebê asfixiado na UTI neonatal, por exemplo. Porque quando um bebê nasce grave e sofre uma asfixia vai precisar de uma unidade neonatal, se sobreviver! É uma conta que não fecha e não se justifica. Temos uma deficiência muito grande de Norte a Sul, e essa também é uma situação que nunca vou entender. Falo muito das regiões remotas, porque tenho trabalhado nelas e são locais onde, de fato, o problema é muito maior e se potencializa porque encontramos profissionais que nunca foram capacitados – do auxiliar de Enfermagem ao médico. Encontramos pessoas inseguras que não sabem conduzir um quadro de uma criança grave em sala de parto no momento do nascimento, e isso é muito comum! A portaria normatiza que quem não é capacitado pelo Programa de Reanimação Neonatal da SBP não está apto a fazer a assistência do bebê no momento do parto, mas, mesmo assim, há profissionais trabalhando nessas condições. Essa dificuldade de capilarizar o programa é muito grande. E isso não ocorre só no Piauí! Estive em Goiás e visitei um município que fica a 450 quilômetros de Goiânia, com duas faculdades de Medicina, duas faculdades de Enfermagem, 100 mil habitantes e três maternidades, e o Programa de Reanimação nunca tinha chegado nessa região. Nascem bebês, mas não existe uma normatização da portaria federal! Esse município em Goiás, inclusive, registra uma das maiores mortalidades do Estado.

Isso significa que o alto índice de morte neonatal no Brasil poderia ser revertido com pouco recurso financeiro e capacitação de profissionais?

Sim, mas também temos uma deficiência muito grande na formação, infelizmente! Sou professor de uma Faculdade de Medicina e posso afirmar isso. O Programa de Reanimação e os treinamentos que são ministrados para os médicos são ampliados para alunos de Medicina. Inclusive, existe uma proposta da Sociedade Brasileira de Pediatria de que todos os internos de Medicina – que são os alunos dos dois últimos anos do curso – sejam certificados pelo programa. Como professor, cer­tifico meus alunos. Uma vez por mês, ministro um curso oficial da SBP como instrutor e apresento o programa, treino esses alunos e eles saem da faculdade capacitados. Se em todas as faculdades de Medicina e Enfermagem o profissional já saísse capacitado, eliminaríamos o problema. E a Enfermagem tem uma deficiência ainda maior, porque quem treina os enfermeiros são os médicos. Portanto, a faculdade deveria contratar um médico para capacitar os alunos de Enfermagem, mas essa também não é uma realidade. Assim, o profissional sai da faculdade, entra no mercado de trabalho e vai encarar essas realidades e dificuldades Brasil afora.

Qual seria o modelo ideal de formação neste caso?

No modelo ideal de formação estaria incluído o Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria como atividade obrigatória nas faculdades de Medicina, Enfermagem e Fisioterapia, para todos os profissionais que, um dia, poderão atuar em sala de parto. Claro que quando falamos do curso de Medicina, o treinamento teria de passar por todas as especialidades e, caso a escolha seja Neonatologia, o aluno já estaria apto a iniciar o trabalho. Esse seria o modelo ideal, mas, infelizmente, estamos longe disso.

Os jovens que estão na escola médica estão interessados na Pediatria e na Neonatologia?

Não saberia dizer isso com precisão, mas, já trabalhando para a Organização Pan-americana de Saúde, tive a oportunidade de levar seis alunos comigo para o Acre, em uma região de comunidades indígenas limítrofe com o Peru. Seis alunos paulistas, de uma faculdade particular de São Paulo, em uma realidade que sequer imaginavam. Eu sei a transformação que esse grupo sofreu fazendo esse trabalho comigo. Em março de 2022 vai ter outra ação no interior do Amazonas e a Secretaria de Saúde Indígena me autorizou a levar mais seis alunos para realizar um trabalho muito parecido com esse que realizei no Acre. O que sempre digo para os meus alunos é que a humanização tem de vir na frente do trabalho. O médico precisa gostar do ser humano, independentemente da especialidade. E, para além da Medicina, qualquer profissional que lide com o ser humano, antes de tudo, precisa se apaixonar pelo ser humano. É isso o que falta na formação, falando especificamente da Medicina. Sou médico, mas vejo muito mais humanização na Enfermagem e isso me toca muito, por isso, sou muito grato ao pessoal da Enfermagem. O resultado desse meu trabalho, aliás, vem da força da Enfermagem. Em um lugar extremamente remoto, com pouquíssimos médicos, sem pediatra e sem neonatologista, quem esteve à frente de inúmeras reanimações – mais de 90%, sem dúvida – foi a Enfermagem. Foi a Enfermagem que abraçou a causa e quis transformar aquela realidade. E continuo vendo isso nos outros trabalhos que tenho realizado pela OPAS. Falta um pouco disso na formação médica, falta ensinar a importância de gostar do ser humano.

Só o conhecimento do neonatologista ou do enfermeiro são suficientes para resolver o problema?

Não! Nesses locais remotos que tenho ido, fazemos um exercício muito interessante de sensibilização das equipes. Sempre viajo com um laboratório de reanimação e com os materiais adequados para a reanimação de um bebê, de acordo com a portaria, e levo bonecos que simulam recém-nascidos. Nos treinamentos que fazemos na sala de parto, montamos uma estrutura simulada com os meus materiais e fazemos um caso clínico de um bebê que nasceu grave e precisamos reanimar. Terminada a reanimação, anuncio que o bebê sobreviveu e todos comemoram. Em um segundo momento, deixo só a realidade deles e simulamos o nascimento do bebê que temos de salvar da mesma forma que o anterior. Nessa segunda simulação, o bebê morre porque não aspiramos, não entubamos, não tinha máscara, não tinha oxigênio, não tinha adrenalina, enfim, porque não sabiam o que fazer. É um treinamento muito comovente, toca o coração das pessoas. E eles começam a entender a importância desses materiais. O mais interessante é convocar os gestores para assistir a esse momento, pois também é uma forma muito efetiva de sensibilizá-los, porque são os responsáveis pelos recursos.

Quais são os equipamentos necessários à reanimação neonatal?

A sala de parto precisa ter um respirador para aspirar secreção de via aérea; um berço com fonte de calor radiante para manter o calor e o bebê não fazer hipotermia; máscaras adequadas para aquele bebê que não respirou porque está com muito líquido no pulmão; balão autoinflável adequado; fonte de oxigênio; materiais para entubação e para cateterismo umbilical; adrenalina para usar em uma reanimação que precise de massagem cardíaca, por exemplo. Enfim, toda a estrutura normatizada na portaria 371.

Os bebês que nascem asfixiados têm realmente apenas um minuto para viver ou morrer?

Sim. Em Neonatologia, sabemos que os primeiros 60 segundos são os mais importantes da vida do ser humano, porque é a transição da vida intrauterina para a vida extrauterina. Enquanto o bebê está na barriga da mãe, as trocas metabólicas e a respiração são feitas pelo cordão umbilical. No momento do nascimento, em que esse cordão é cortado, começa a principal transição da vida de um bebê. Essa é a principal transição hemodinâmica e metabólica que passamos na vida. E 10% dos bebês não têm a chance de fazer essa troca da forma fisiológica adequada e precisam de ajuda, por exemplo, para expandir o pulmão. Nos primeiros 60 segundos, se não expandir o seu pulmão de modo que oxigene o cérebro para ativar o centro respiratório e respirar, o bebê vai ter uma lesão cerebral irreversível – se não morrer por asfixia. Os dados indicam que morrem em torno de 4 a 5 mil bebês por ano no Brasil. São mortes preveníveis se o hospital tiver uma estrutura e pelo menos um profissional capacitado. Um bebê bem reanimado nos primeiros 60 segundos de vida vai oxigenar o cérebro e vai respirar.

O bebê que nasce e chora conseguiu fazer essa transição do útero para o mundo exterior?

O choro faz parte da vitalidade do bebê, na grande maioria das vezes. Mas também há bebês mais tranquilos, que não choram, porém, respiram. Mas, sim, a principal manifestação seria o choro. O profissional tem de fazer três perguntas muito rápidas no momento que desprendeu a cabecinha do bebê e ele nasceu: o bebê chorou? Respirou? Se movimentou? Se chorar, respirar e tiver movimento esse bebê está bem. O médico tem de avaliar rapidamente esses três fatores e, depois, fazer o clampeamento do cordão e deixar o bebê em contato pele a pele com a mãe. Agora, a ausência do choro exige que o médico faça o clampeamento do cordão e leve o bebê para uma mesa de reanimação imediatamente, para que seja reanimado em até 60 segundos. Isso vale para parto normal, cesárea, prematuro e bebê a termo. Todos os bebês precisam chorar, respirar e se movimentar para termos certeza de que têm uma boa vitalidade.

O tipo de parto também interfere nos riscos?

Interfere. Entendemos que a cesárea aumenta a chance de asfixia. E a explicação é bem lógica: o bebê, enquanto feto, está com o pulmão cheio de líquido e, quando a mãe entra em trabalho de parto, a contração uterina ajuda o bebê a absorver esse líquido. Justamente os bebês que nascem com dificuldade para respirar são aqueles que não conseguiram absorver esse líquido. Além disso, quando o bebê passa pelo canal vaginal sofre uma compressão que também ajuda a expulsar o líquido do pulmão. Mas, quando nasce por cesárea por desejo materno, sem entrar em trabalho de parto, o bebê não está preparado para nascer, não tem a contração do útero, não tem a passagem pelo canal vaginal. Na verdade, esse bebê está quietinho e não sabe que vai nascer. Quando o médico faz a incisão, abre o útero e tira o bebê, aquele líquido que está no pulmão vai demorar mais para ser absorvido. Geralmente, são esses bebês que demoram mais para respirar e, se nascerem em um local onde não tem estrutura para reverter isso, vão morrer ou fazer uma asfixia grave. Trabalho em UTI neonatal e faço muita sala de parto. Todo final de mês notamos que 80% dos bebês que reanimamos nasceram de parto cesárea. A estatística é muito precisa!

O senhor acredita que o livro e a parceria com a OPAS poderão ajudar a mudar a mentalidade dos gestores em saúde em relação à importância da reanimação neonatal?

Depende de todos, mas acredito na mudança, sou muito otimista. Defendi minha tese em 2020 na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), no auge da pandemia, e tinha convicção de que seria somente mais um trabalho, mesmo sabendo dos resultados positivos que obtivemos. No entanto, 15 dias depois da defesa da tese recebi um convite da Unicamp para fazermos uma apresentação on-line para 30 pessoas vinculadas ao Ministério da Saúde, incluindo saúde indígena e todos os departamentos de saúde materno-infantil do País. Foi surpreendente! Passou uma semana e a Organização Pan-americana de Saúde quis conhecer melhor o trabalho e, depois, veio esse convite para criar um modelo baseado na tese, de forma que possamos atingir regiões críticas que a OPAS ajuda, principalmente no Norte e Nordeste do Brasil. A partir daí começou o trabalho que completou um ano em novembro de 2021. Em seguida lancei o livro, também sem nenhuma pretensão.

O senhor esperava que seu livro fosse um sucesso?

Não, fui surpreendido com o sucesso do livro, foi um grande presente! Fiquei 120 dias no sertão do Piauí como pesquisador de uma tese de doutorado, mas, antes de ser pesquisador eu sou médico e, antes de ser médico, sou um ser humano. Foi impossível não me envolver afetivamente com esse trabalho. Em um dos locais, estava em uma sala de aula treinando os enfermeiros e alguém bateu na porta e me entregou um bebê de 1,1kg morrendo. Em um lugar sem nada, em uma cidade do sertão a 700 quilômetros de Teresina, me entregaram um bebê dentro de um saco de lixo dizendo “doutor, estava há 70 quilômetros daqui e nasceu esse bebê. Lembramos que você está aqui na região e o trouxe para ajudá-lo”. Tirei o boneco da mesa de treinamento e tive de reanimar o bebê. Isso aconteceu inúmeras vezes. Não tinha como separar a parte técnica do meu trabalho do meu lado humano; como médico, não poderia me negar a atender aqueles bebês. Não tinha uma estrutura de sala de parto, apenas os meus materiais de treinamento. E muitos bebês sobreviveram! Criei um diário e, dia a dia, registrei tudo o que aconteceu. Mas os relatos humanos não cabiam na minha tese, que tinha de ser técnica, por isso, resolvi contar as histórias no livro. Acredito nas mudanças. Hoje pode ser algo muito pequeno, mas pode ganhar uma dimensão muito maior. Estou muito feliz porque o livro está sendo o retrato disso. Estou muito surpreso, mas é impressionante o retorno que tenho recebido. É de ficar emocionado!

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