Enfermidade que exige atenção
A fibrose cística acomete 1 a cada 7,5 mil nascidos vivos no Brasil e aproximadamente 70 mil no mundo
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que aproximadamente 70 mil pessoas em todo mundo sejam acometidas pela fibrose cística, também conhecida como ‘doença do beijo salgado’ ou mucoviscidose. Enfermidade genética grave mais comum na infância, a fibrose cística é rara, crônica e compromete o funcionamento das glândulas exócrinas que produzem substâncias como o suor, as enzimas pancreáticas e o muco, deixando-os mais espessos e de difícil eliminação. Dados de 2018 do Grupo Brasileiro de Estudos de Fibrose Cística (GBEFC) indicam que 1 em cada 7,5 mil nascidos vivos no País são acometidos pela enfermidade. Ao desregular o funcionamento de órgãos essenciais como pulmões, pâncreas e sistema digestivo, a doença pode causar uma série de complicações, com queda significativa na qualidade de vida. Os sintomas são tosse crônica, pneumonia de repetição, esteatorreia, suor mais salgado que o normal e dificuldade de crescimento e ganho de peso. Apesar de não haver cura, especialistas destacam que o diagnóstico precoce favorece a implementação de medidas para reduzir o impacto da doença e aumentar a expectativa de vida.
Aproximadamente 20% da população é portadora assintomática do gene da fibrose cística, que se caracteriza como um distúrbio autossômico recessivo de herança genética. A probabilidade de uma criança desenvolver a doença é de 25% quando pai e mãe são portadores da mutação do gene. “A doença é mais frequente em população caucasiana descendente de europeus, e rara entre negros e orientais. Entretanto, em países de grande miscigenação racial, como o Brasil, a enfermidade pode manifestar-se em toda a população de ambos os sexos. Se o espectro das mutações do gene for mais grave, a manifestação ocorrerá ainda mais cedo”, detalha a pneumologista pediátrica Mônica Firmida, docente do Departamento de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (FCM-UERJ) e membro do GBEFC.
Vários órgãos podem ser acometidos por um déficit de funcionamento devido à mutação da proteína Regulador de Condutância Transmembranar de Fibrose Cística (CFTR, na sigla em inglês). Localizada na superfície das células, a CFTR funciona principalmente como um canal iônico (de cloretos) que regula o suor, os fluidos digestivos e o muco. “Com o comprometimento da função das glândulas exócrinas, além da perda excessiva de sal (cloreto de sódio) pelo suor, as secreções do corpo ficam muito mais espessas e se acumulam”, acrescenta a professora doutora Tania Wrobel Folescu, responsável pelo serviço de Pneumologia Pediátrica do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF-Fiocruz). Achados da literatura indicam que existem mais de 2 mil mutações relacionadas com a produção anormal do CFTR, que determinam a variabilidade dos sintomas e a gravidade clínica da doença.
Progressiva
Com sintomas como tosse crônica e pneumonia recorrente que se confundem com outras patologias, o acometimento pulmonar é responsável pela maior morbimortalidade dos pacientes e se agrava na medida em que as secreções espessas começam a bloquear as pequenas vias aéreas. “A formação de um tampão mucoso leva ao desenvolvimento de inflamações e infecções bacterianas crônicas que causam danos permanentes às vias aéreas, evoluindo para o surgimento de bronquiectasias e tornando a respiração cada vez mais difícil, já que a capacidade dos pulmões de transferir oxigênio para o sangue fica reduzida”, descreve a professora doutora Luciana de Freitas Velloso Monte, coordenadora da área de Pneumologia Pediátrica do Centro de Referência em Fibrose Cística do Hospital da Criança de Brasília e docente do Departamento de Pediatria da Universidade Católica de Brasília (UCB). Além disso, o indivíduo pode apresentar infecções respiratórias bacterianas frequentes que afetam os seios nasais.
No pâncreas, órgão frequentemente afetado, o bloqueio dos ductos pancreáticos impede que as enzimas digestivas cheguem ao intestino. A ausência dessas enzimas resulta em uma baixa absorção de gorduras, proteínas e vitaminas, provocando graves deficiências nutricionais, esteatorreia crônica recorrente e crescimento prejudicado. “Com o tempo, pode ocorrer a formação de tecido cicatricial no pâncreas, que não conseguirá mais produzir uma quantidade suficiente de insulina, de modo que alguns pacientes podem desenvolver diabetes”, acentua a médica Luciana de Freitas Velloso Monte. Conforme os pacientes com fibrose cística envelhecem, a doença tende a comprometer, ainda, as funções do fígado e da vesícula biliar, pois as secreções espessas podem causar inflamação, formação de fibrose e o aparecimento de cálculos biliares.
Muito sensível à ausência da proteína CFTR, o sistema reprodutor masculino é um dos órgãos mais afetados. “Os ductos deferentes ficam entupidos causando a azoospermia obstrutiva, que impede a circulação dos espermatozoides entre o testículo e a uretra, resultando na sua ausência no ejaculado. Com isso, estima-se que em torno de 98% dos homens sejam inférteis”, enfatiza a médica Tania Wrobel Folescu. Já com as mulheres, o muco espesso pode causar dificuldade de fecundação, mas raramente a infertilidade. Não menos importante, um fator comum entre os portadores de fibrose cística é a alteração do transporte iônico nas glândulas sudoríparas, que comprometem a reabsorção de cloro. Em níveis aumentados, essas glândulas ajudam a reter água e sódio, o que deixa o suor mais salgado que o normal e exige reidratação diária.
íleo meconial
Uma das poucas manifestações clínicas altamente suspeitas da fibrose cística – embora ocorra em menos de 20% dos pacientes – é o íleo meconial, obstrução do intestino causada pela não eliminação do mecônio no primeiro dia de vida. “O intestino delgado pode ficar bloqueado pelo mecônio imediatamente após o nascimento. Entre as crianças que apresentam o quadro, estima-se que 98% sejam portadoras de fibrose cística”, alerta a médica Mônica Firmida. Entretanto, a maior parcela dos indivíduos não apresenta íleo meconial e manifestará a doença através de sintomas inespecíficos (tosse, diarreia, dificuldade de ganho de peso e outros), presentes também em enfermidades mais comuns no dia a dia da Pediatria. Assim, se o médico não estiver alerta para essa possibilidade, o diagnóstico da fibrose cística ocorrerá tardiamente e a criança perderá a chance de tratamento e acompanhamento especializado quando ainda não tem comprometimentos permanentes causados pela doença.
Diagnóstico precoce e tratamento
O teste do pezinho, realizado entre o terceiro e o quinto dia de vida, é importante no processo de triagem para o diagnóstico da fibrose cística. Apesar de não ser capaz de confirmar ou excluir a presença da doença, o exame identifica o risco associado. A pneumologista pediátrica Mônica Firmida explica que, se a dosagem de tripsinogênio imunorreativo (IRT) estiver aumentada, o exame deve ser repetido antes de o bebê completar 30 dias. Confirmando a dosagem acima da normalidade, considera-se a suspeita da doença e a criança deve ser encaminhada para investigação diagnóstica de teste do suor – considerado padrão ouro. “O teste é simples, indolor e não invasivo, realizado por meio do estímulo do suor e pela análise de amostra quantitativa de cloreto de sódio. O diagnóstico é considerado positivo quando, em duas amostras, a dosagem for igual ou maior que 60mmol/l”, ensina. A seguir, recomenda-se realizar o teste genético que, atualmente, tem importância tanto de entendimento clínico quanto para a possibilidade de alguns tratamentos que a criança possa vir a receber no futuro. Com o diagnóstico, o paciente deve ser encaminhado para um centro de referência para tratamento – existem vários no Brasil –, que oferecem cuidados mais abrangentes e eficazes desenvolvidos por equipe multidisciplinar composta de pediatras, pneumologistas, gastroenterologistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, enfermeiros, psicólogos, farmacêuticos e assistentes sociais.
“Nos centros de referência, o indivíduo deve ser acompanhado rotineiramente para avaliação do estado de saúde, rastreio de processos inflamatórios e infecciosos, assim como uso precoce e adequado de antibioticoterapia, sempre de acordo com protocolos individuais”, descreve a médica Luciana de Freitas Velloso Monte. De forma geral, o tratamento inclui fisioterapia respiratória como componente essencial, utilizando alguns dispositivos e exercícios que auxiliam na remoção de muco dos pulmões; inalações diárias com soro fisiológico, broncodilatadores ou mucolíticos, conforme as características da secreção; medicamentos para diminuir a acidez do estômago e para aumentar a fluidez da bile no fígado; antibióticos, corticoides e anti-inflamatórios, a depender de cada caso. Além da reidratação e reposição de sódio através da ingestão de soro caseiro ou industrializado, bebidas isotônicas e água de coco, um dos pilares fundamentais no tratamento é o acompanhamento nutricional, que auxilia a estabilização da função pulmonar, melhora o estado clínico geral e diminui o índice de desnutrição. Por causa da insuficiência pancreática, recomenda-se uma dieta rica em calorias sem restrição de gorduras; reposição das vitaminas lipossolúveis A, D, E e K, quando recomendado; e suplementação de enzimas pancreáticas individuais, para auxiliar na digestão e evitar a dificuldade de ganho de peso ou complicações intestinais. Também é fundamental ter uma vida ativa, com a prática de exercícios físicos como a natação, que ajudam a trabalhar a musculatura da caixa torácica.
Diversos medicamentos disponíveis são eficazes na resposta aos sintomas da fibrose cística, e grande parte do tratamento está concentrada nas manifestações pulmonares – responsáveis pelos principais agravantes da doença. A boa notícia é que novas drogas têm sido estudadas e algumas já estão acessíveis para casos específicos, com foco exclusivo em restabelecer parte da função da proteína CFTR, o que possibilitaria um novo olhar sobre a doença e sua evolução natural. Para a pneumologista Tania Wrobel Folescu, o grande desafio das equipes médicas está em garantir a adesão ao tratamento, especialmente dos adolescentes, uma vez que os processos de fisioterapia e inalações são trabalhosos, demorados e diários, com resultados que dependem do comprometimento individual dos pacientes. “O importante é que os diagnósticos mais assertivos e tratamentos mais eficazes, assim como a inserção de novos medicamentos e o acompanhamento multiprofissional, têm possibilitado uma vida mais longa e de boa qualidade aos indivíduos com a doença”, acrescenta.