Microbiota e gravidez
Estudos sugerem que o ambiente intrauterino não seria estéril e que o uso de probióticos na gestação pode ajudar na saúde de mãe e bebê
Adenilde Bringel
Embora não seja consenso, alguns estudos sugerem que o ambiente intrauterino não seria estéril e, por isso, o bebê já nasceria com algumas bactérias transferidas pela mãe durante a gestação. Em 2016 e 2017, pesquisadores da Faculdade de Medicina da Universidade Bar-Ilan Safed, em Israel, e dos departamentos de Medicina Ambiental e Saúde Pública, de Genética e Ciências Genômicas da Icahn School of Medicine at Mount Sinai, em Nova York, Estados Unidos, publicaram revisões bibliográficas com resultados de vários estudos que mostraram composições distintas de microbiota na placenta e no mecônio, o que indicaria colonização microbiana precoce do feto. No entanto, para esses e outros autores ainda é necessário fazer mais estudos que tragam evidências concretas de transferência in útero de bactérias, para compreender o tempo e os mecanismos envolvidos na primeira colonização do intestino, condição fundamental para a formação da microbiota intestinal no início da vida.
Apesar da grande dificuldade nesse tipo de pesquisa, devido a questões técnicas e éticas inerentes à população em estudo, já foi comprovado que durante a gravidez o feto ingere grandes quantidades de líquido amniótico, cuja composição se reflete no mecônio. A farmacêutica Ana Isabel Moniz Teixeira, que desenvolveu monografia de mestrado com base em inúmeros estudos sobre o tema no Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz, em Portugal, lembra que os pesquisadores Harry Neuman e Mike O’Koren demonstraram, em 2017, que a composição da microbiota meconial espelha a exposição pré-natal, uma vez que a composição do mecônio de bebês cujas mães receberam probióticos ao longo da gravidez difere da composição do mecônio de controles. “Outra evidência é a presença de microrganismos no mecônio de bebês nascidos por cesariana, sem contato com a microbiota vaginal da mãe”, argumenta.
Os estudos que identificaram microrganismos no ambiente intrauterino utilizaram técnicas de biologia molecular, como PCR (polymerase chain reaction), que permite amplificar milhares de vezes uma região específica da molécula de DNA. Contudo, essa metodologia não permite dizer se o DNA detectado é de uma bactéria viva ou morta. Para a professora doutora Carla Taddei, do Laboratório de Microbiologia Clínica da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (FCF-USP), os achados podem até estar relacionados a um processo infeccioso da mãe. “Os estudos precisam responder até que ponto ocorre essa colonização in útero, mas é possível mesmo que o útero seja colonizado. Há uma teoria de colonização pelo eixo intestino-placenta, em que células dendríticas do intestino materno carregam bactérias da microbiota até a placenta. Entretanto, as evidências dessa colonização ainda são frágeis. Não podemos afirmar que existem microrganismos viáveis no ambiente intrauterino”, enfatiza.
A teoria de transmissão bacteriana na gestação pode realmente ter algum sentido, uma vez que o feto fica em um local que não é totalmente protegido ou estéril, porque está em comunicação com a vagina da mãe. “Com isso, alguns microrganismos devem chegar à placenta, mas o destino deles é ser eliminados. Uma colonização microbiana do recém-nascido seria extremamente perigosa, com consequente infecção intrauterina, podendo levar a um aborto”, argumenta o professor doutor Jacques Robert Nicoli, do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais (ICB-UFMG). O pesquisador ressalta que, se fosse realmente possível haver essa transmissão, isso também ocorreria com animais de laboratório. No entanto, para obter animais livres de germes (germ-free) – com os quais trabalha há praticamente 40 anos – é fundamental que o feto seja estéril. “Desde 1945, esses animais sempre foram obtidos por centenas de laboratórios no mundo, e utilizados por milhares de pesquisadores, por transferência asséptica dos fetos para um isolador após cesariana. Quando estudamos o animal livre de germes podemos considerar que seja um recém-nascido eterno, imaturo em termos de imunologia, sistema nervoso e fisiologia digestiva. Se houvesse contato prévio com microrganismos, esses animais seriam iguais aos convencionais”, acrescenta.
Pioneirismo – Pesquisadores do Laboratório de Obstetrícia Fisiológica e Experimental da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), em parceria com a USP, desenvolveram o primeiro estudo sobre a microbiota vaginal, intestinal e oral da mulher brasileira. A pesquisa, que envolveu 80 mulheres divididas em três grupos – gestantes, não gestantes e gestantes com diabetes mellitus gestacional – não identificou diferenças significativas entre os dois primeiros, embora as diabéticas tenham apresentado uma pequena alteração nas microbiotas intestinal e vaginal. “Quando o controle glicêmico é adequado tende-se a encontrar uma microbiota inalterada, caracterizando uma condição de eubiose intestinal. Os critérios de diagnóstico de diabetes gestacional hoje são mais abrangentes, incluindo casos mais brandos que, normalmente, são bem controlados durante o pré-natal. Assim, gestantes diabéticas não apresentam alterações muito significantes quando comparadas às não diabéticas”, explica a professora Carla Taddei, que participou do estudo.
Apesar disso, os pesquisadores identificaram diferenças nas presenças de alguns gêneros microbianos intestinais, a exemplo da Akkermansia muciniphila, descoberta em 2006 e recentemente relacionada à melhora de distúrbios metabólicos, porque produz uma proteína de efeito sistêmico benéfico. Nesse caso, as gestantes saudáveis apresentaram maior quantidade desse gênero de bactérias em relação às diabéticas. Os pesquisadores também encontraram diferença expressiva na microbiota vaginal das grávidas em relação às não gestantes, caracterizada pela abundância de lactobacilos. “Parece que os hormônios da gestação ajudam na proteção ecológica da microbiota vaginal, uma vez que há aumento de estrogênio e consequente liberação de glicogênio na mucosa vaginal que, por sua vez, alimenta os lactobacilos lá presentes”, acentua a professora. Lactobacilos são reconhecidos produtores de ácido lático, que mantém o pH inferior a 4,5, e de peróxido de hidrogênio e bacteriocinas, que conferem proteção contra a invasão de organismos patogênicos, prevenindo infecções do trato urogenital.
Equilíbrio microbiano e uso de probióticos
Cientistas começam a demonstrar que a regulação e o equilíbrio microbianos da mãe são essenciais para que a gravidez decorra sem complicações. No intestino, a microbiota comensal produz substâncias antibacterianas e irá estimular as junções oclusivas (tight junctions) da barreira intestinal, impedindo a colonização e disseminação de microrganismos patogênicos. Essas alterações são associadas a uma gravidez saudável, pois os microrganismos comensais desses locais são responsáveis pela produção de substâncias prejudiciais aos patogênicos e a sua presença, por si só, representa um impedimento à colonização anormal do bebê.
Alguns estudos também sugerem que há um paralelismo entre as microbiotas oral e placentária, embora os mecanismos de transmissão de microrganismos da cavidade oral ainda não estejam bem esclarecidos. “Uma possibilidade é que os microrganismos sejam transportados através de células dendríticas até a placenta por via linfática”, lembra a farmacêutica Ana Isabel Moniz Teixeira. Outra hipótese é a disseminação pela corrente sanguínea, resultante de lesões ou cirurgias na cavidade oral, o que explicaria, em parte, o motivo pelo qual mulheres com doença periodontal têm risco aumentado de complicações na gravidez, especialmente de parto pré-termo. Os cientistas também querem saber como bifidobactérias, espécie nativa da microbiota intestinal, coloniza a glândula mamária das mulheres grávidas. Uma das hipóteses envolve o eixo enteromamário, por meio do qual células dendríticas do intestino materno transfeririam bifidobactérias através de linfócitos e macrófagos até a glândula mamária, sem gerar resposta inflamatória. A professora Carla Taddei explica que, embora o primeiro trabalho do gênero tenha demonstrado que havia uma transferência apenas de bifidobactérias por meio do eixo enteromamário, outras bactérias intestinais também podem passar por essa mesma migração, embora a ciência ainda não saiba como são selecionadas pelo organismo da gestante e se há hormônios envolvidos com essa seleção. “Vários trabalhos mostram que a composição do leite também se altera em diferentes momentos da gravidez, inclusive de acordo com o tipo de parto, o que demonstra que há uma relação hormonal com essa colonização”, acentua.
O professor Jacques Robert Nicoli acrescenta que o recém-nascido precisa de grande diversidade microbiana para uma colonização saudável e consequente maturação do sistema imune, do sistema nervoso entérico (específico do intestino) e da fisiologia digestiva, e isso depende diretamente da microbiota da mãe, principal doadora desses microrganismos. No parto natural, o bebê tem contato direto com as microbiotas intestinal e vaginal da mãe durante o nascimento. No entanto, crianças que nascem de parto cesáreo não recebem essa carga microbiana, por isso, alguns trabalhos sugerem usar um swab vaginal da mãe e passar na boca, face e no corpo do recém-nascido logo após o parto, simulando transmissão e colonização naturais. Um estudo feito na Inglaterra, publicado em 2010, propôs a introdução de gaze estéril na vagina da mãe, três horas antes da cesariana, também para fazer a primeira colonização.
Prescrição – Muitos estudos reforçam o papel dos probióticos nessa etapa da vida da mulher, uma vez que esses microrganismos podem exercer respostas contra patógenos por meio de atividade bactericida direta, redução do substrato energético no intestino, proteção das barreiras epiteliais e alteração da resposta inflamatória. Em um desses experimentos, publicado em 2010 e conduzido por pesquisadores do Departamento de Bioquímica e Química de Alimentos da Universidade de Turku, na Finlândia, foi comprovada a segurança e eficácia do suplemento probiótico perinatal sobre o desfecho da gravidez e crescimento fetal e infantil durante 24 meses. No estudo randomizado, duplo-cego e controlado, 256 gestantes no primeiro trimestre de gravidez foram divididas em dois grupos e receberam probióticos (Lactobacillus rhamnosus GG e Bifidobacterium lactis) e placebo, respectivamente. A intervenção probiótica reduziu a frequência de diabetes mellitus gestacional, diminuiu o risco de os bebês nascerem muito grandes – marcador de risco para obesidade – e mostrou que o uso dos probióticos na gestação é seguro.
O pesquisador Jacques Robert Nicoli lembra que as capacidades protetora e moduladora da microbiota indígena variam entre as pessoas, e a potência dessas atividades depende, em parte, da biodiversidade em tipos de bactérias da microbiota. Considera-se que microbiotas com maior eficácia seriam as que apresentam elevada riqueza na biodiversidade. Na hora da transmissão, uma mãe com microbiota pobre em diversidade passaria o que tem para o recém-nascido. Contudo, trabalhos mostram que probióticos ingeridos pelas gestantes são encontrados nos bebês. O cientista sugere que ginecologistas indiquem probióticos desde antes da gravidez até o pós-parto, aproveitando o papel de doadora principal da mãe para colonização do bebê. “Entre os benefícios dos probióticos nessa fase estão diminuição do risco de peroxidação do esperma, redução de recorrência de vaginose e de diabetes gestacional, além de transmissão de microrganismos probióticos ao bebê pela amamentação”, elenca a farmacêutica Ana Isabel Moniz Teixeira. Para a saúde do bebê, os probióticos vão minimizar alguns distúrbios, sendo os alérgicos e gastrointestinais os mais relevantes.