Microrganismos no combate à diarreia
Estudo clínico foi desenvolvido por cientistas do reino unido
Samford Wong 1,2,3*, Ali Jamous1, Jean O’Driscoll4, Ravi Sekhar5, Mike Weldon5, Chi Y. Yau6, Shashivadan P. Hirani2, George Grimble3 e Alastair Forbes3
A diarreia causada por antibióticos (AAD, na sigla em inglês) é uma complicação comum decorrente do uso desses medicamentos, cuja frequência chega a atingir picos em torno dos 60% durante surtos hospitalares ou manter-se nos patamares intermediários (13% a 29%) durante períodos endêmicos. Os fatores de risco incluem o uso de antibióticos de largo espectro, vários fatores do hospedeiro (entre os quais a idade avançada), um longo período de internação e a exposição a patógenos nosocomiais. A diarreia associada ao uso de antibióticos também é causada por Clostridium difficile, como uma complicação do tratamento com agentes antimicrobianos, e a sua ocorrência tem sido relatada em até 25% dos pacientes. Uma vez que o ecossistema de microrganismos é perturbado pelos antibióticos, os pacientes tornam-se mais suscetíveis à infecção com patógenos oportunistas.
O C. difficile é um anaeróbio Gram-positivo formador de esporos e é a principal causa de AAD e, especificamente, de C. difficile na diarreia (CDAD, na sigla em inglês) em hospitais. É especialmente um patógeno virulento, por produzir uma enterotoxina e uma citotoxina que causam lesão na mucosa e danos ao cólon. Quando a antibioticoterapia desequilibra o processo de defesa natural, o C. difficile se multiplica e produz toxinas, provocando a diarreia. Em alguns casos, os pacientes podem desenvolver uma inflamação grave (C. difficile associado à colite). Certos probióticos podem evitar o desenvolvimento de diarreias causadas por antibióticos, assim como pelo C. difficile, mas a eficácia desta intervenção depende da espécie e da quantidade administrada.
Há um interesse crescente em probióticos na redução dos riscos de AAD e CDAD, por causa da sua ampla disponibilidade como suplementos alimentares seguros, e a preocupação com os recentes surtos graves de C. difficile no Reino Unido. Probióticos são ‘microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde no hospedeiro’. Além disso, são benéficos por atuarem por meio de mecanismos relacionados à recolonização da mucosa do intestino, à restauração do equilíbrio da microbiota, à exclusão competitiva de patógenos e toxinas e ao restabelecimento do metabolismo luminal.
Recentes estudos realizados para a prevenção e tratamento da AAD identificaram o uso de inibidores da bomba de próton (PPI) e a desnutrição como possíveis fatores de risco para AAD/CDAD. Uma das mais modernas metanálises incluiu 82 ensaios clínicos randomizados controlados. Desses, 17 envolveram intervenções baseadas em Lactobacillus. Por meio de metanálise pode-se concluir que a administração adjuvante de probióticos resultou em redução do risco de AAD (risco relativo 0,64, 95% CI 0,47, 0,86), mas que existiam variações no desenho do estudo, tipos de cepas probióticas usadas, dosagem, duração do tratamento e estudo da população, explicando em grande parte a incerteza e insegurança sobre sua eficácia.
São limitados os dados sobre a prevalência de AAD em pacientes com lesão da medula espinhal (SCI, na sigla em inglês) e não há estudos que examinaram o efeito de probióticos na prevenção da diarreia em pacientes com o problema. Pareceu lógico, portanto, avaliar probióticos em pacientes SCI, pelo fato de serem particularmente vulneráveis à diarreia e suas consequências. A diarreia pode retardar a reabilitação, aumentar o risco de desenvolvimento de úlceras, retardar a cicatrização de feridas e reduzir a qualidade de vida. Planejamos uma pesquisa controlada e randomizada para avaliar a eficácia de um probiótico comercial (Lactobacillus casei Shirota) para a prevenção de AAD e CDAD em pacientes adultos com SCI. Os objetivos foram determinar o potencial de eficácia do L. casei Shirota para a prevenção de AAD e CDAD durante o uso de antibióticos por 30 dias, e também se o risco de desnutrição e o uso do PPI são fatores de risco para AAD e CDAD.
Experimento avaliou eficácia do Lactobacillus casei Shirota
O presente estudo, denominado ‘Leite Fermentado com probióticos Lactobacillus casei Shirota reduz a diarreia causada pelo antibiótico em pacientes com lesões na medula espinhal: estudo clínico randomizado controlado’, avaliou a eficácia da ingestão de probióticos disponíveis no mercado – no caso o Lactobacillus casei Shirota (LcS), exclusivos da Yakult –, com o mínimo de 6,5 x 109 Unidades Formadoras de Colônia (UFC), na redução da incidência de AAD/CDAD, e também se a subnutrição e os inibidores de bomba de próton são fatores de risco para as enfermidades. Um total de 164 pacientes com lesão da medula espinhal (50,1 – desvio padrão 17,8 anos) submetidos à antibioticoterapia (mediana 21 dias, com 5 a 366 de intervalo) foi selecionado para receber aleatoriamente Lactobacillus casei Shirota (n = 76) ou placebo (n = 82). O L. casei Shirota foi consumido uma vez por dia durante o período da ingestão de antibióticos e continuado por mais sete dias. O risco nutricional foi avaliado pelo Spinal Nutrition Screening Tool.
O grupo que recebeu Lactobacillus casei Shirota apresentou uma incidência significativamente menor de diarreia causada por antibióticos (17,1 v. 54,9%, P< 0,001). No início do estudo, 65% dos pacientes estavam em risco de desnutrição. A desnutrição (64,1 v. 33,3%, P< 0,01) e o uso do PPI (38,4 v. 12,1%, P = 0,022) foram associados à diarreia causada por antibióticos. No entanto, nenhuma diferença significativa foi observada na ingestão de nutrientes entre os grupos. A análise da regressão logística multivariada identificou a falta de apetite (< 1/2 refeições consumidas) (OR 5,04, 95% CI 1,28, 19,84) e sem probiótico (OR 8,46, 95% CI, 3,22, 22,20) como os fatores de risco independentes para AAD.
Com base nos resultados de um ensaio semelhante de probióticos realizado no Reino Unido – eficácia de outra preparação probiótica produzida comercialmente contendo L. casei DN-114 001 (L. casei Imunitass, 1,0 x 108 UFC/ml), Streptococcus thermophilus (1,0 x 108 UFC/ml) e Lactobacillus bulgaricus (1,0 x 107 UFC/ml) na prevenção da diarreia causada por antibióticos em pacientes hospitalizados de novembro de 2002 a janeiro de 2005 –, estimou-se que era necessário um tamanho de amostra de 164, de tal modo que uma diferença de 20% na proporção de pacientes que desenvolverem AAD (30% no grupo controle e 10% com LcS) seria detectado com um poder de 90% e em um nível de significância estatística de 5%.
Foram selecionados pacientes adultos que sofreram lesão da medula espinhal e foram admitidos no Centro Nacional de Lesões da Coluna Vertebral no Hospital de Stoke Mandeville. Pacientes internados, maiores de 18 anos de idade, que tinham sofrido uma SCI há menos de seis meses e recebiam antibióticos para o tratamento da infecção fizeram parte do estudo. Outros pacientes foram excluídos pelas seguintes razões: diarreia antes da antibioticoterapia,uso de antibióticos para profilaxia, patologias no intestino que poderiam resultar em diarreia, cirurgia do intestino nos últimos seis meses, endocardite infecciosa, uso regular de probióticos nas oito semanas anteriores, pancreatite, doença intestinal inflamatória ativa, imunossupressão, nutrição especial ou não funcionamento do intestino, intolerância à proteína do leite de vaca, pacientes que não foram capazes de dar consentimento informado, devido ao comprometimento cognitivo, e pacientes com AVC agudo.
Detalhamento
Ao longo dos 24 meses de duração do estudo, dos 164 pacientes que preencheram os critérios de inclusão e concordaram em participar, seis se retiraram. Finalmente, 158 pacientes completaram o estudo (idade de 50,1 – DP 19,1 – anos), entre os quais 20,1% eram do sexo feminino, 62,5% com tetraplegia e 37,8% com SCI completo. A lesão de medula espinhal foi causada por lesão traumática (74,4%), queda (n=59 de 36,6%), acidente aéreo (n=35, de 21,7%), lesões relacionadas com o desporto (n=23, 14,3%), assalto (n=3, 1,9%) e causas não traumáticas (n=41, 25,5%). A prevalência de risco de desnutrição foi de 65% (n=104) no momento do recrutamento. Apenas um (25%) em cada quatro pacientes recusou uma ou mais refeições no hospital.
Não foram observadas diferenças entre os grupos L. casei Shirota e controle referentes à ingestão diária de energia (5,774 (DP 480,7) v 5439 (DP 785,8) kJ), proteínas (42,3 (SD 3.8) v 39,5 SD (5,4) g) e fibra alimentar (12,4 SD (3,2) contra 11,6 (SD 2,8) g). Dos 152 pacientes, 31 (20,4%) receberam prescrições com uso de inibidores de bomba de próton (PPI). Os pacientes em risco de desnutrição receberam mais prescrições de medicamentos do que os do grupo de baixo risco (13 v 11, P < 0,01). A maioria dos pacientes recebeu um tipo de antibiótico (52,7%), 38,9% receberam dois e 8,4% receberam três. Um total de 28 tipos diferentes de antibióticos foi registrado no estudo: a via oral foi utilizada em 57,8% dos pacientes e a via intravenosa em 42,2%.
A mediana dos dias de ingestão de antibióticos foi de 21 dias (intervalo 5–366), e foram encontradas e observadas diferenças estatisticamente significativas em relação à ingestão de antibiótico entre o Lactobacillus casei Shirota e grupos de controle. As razões para iniciar o tratamento com antibióticos, por ordem decrescente, foram infecção do trato urinário (n=74, 45,1%), infecção do trato respiratório (n=46, 28,0%), infecção pós-operatória (n=19, 11,6%), sepses (n=5, 3,1%), tratamento da tuberculose espinal (n=4, 2,5%); abcesso espinal (n=4, 2,5%); osteomielite (n=3, 1,8%), infecção causada por Helicobacter pylori (n=2, 1,2%), infecção de pele (n=2, 1,2%) e outros motivos (n=5, 3,1%).
No início do estudo, os grupos L. casei Shirota e controle foram semelhantes quanto às características demográficas e clínicas, que incluíram início da SCI, proporções de tetraplegia e completa SCI, indicações para o uso de antibióticos, administração de antibióticos (dose e via de administração), uso de laxantes, uso de PPI, IMC, grau de apetite e da necessidade de utilização de tubos de nutrição entérica. Os pacientes do grupo controle receberam significativamente mais antibióticos ‘de baixo risco’ (23,1 v 6,6%, x 2=8,429, P =0,004) e menos antibióticos de ‘alto risco’ (47,6 v 63,2%, x 2 = 3,878, P=0,049) do que os do grupo Lactobacillus casei Shirota. Nenhum evento adverso foi relatado no presente estudo.
Consideração ética e análise estatística
O estudo foi realizado de acordo com as orientações estabelecidas na Declaração de Helsinki, recebido para aprovação ética do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (referência n° 10/H0605/19) e com aprovação do Departamento de Pesquisa e Desenvolvimento local. Também foi obtido o consentimento de todos os pacientes antes da coleta de dados e intervenção. O grupo de investigadores foi composto pelo nutricionista Samford Wong, pelo médico especialista em medula espinhal Ali Jamous, pelo microbiologista Jean O’Driscoll, pelos gastroenterologistas Mike Weldon, Ravi Sekhar e Alastair Forbes, o geriatra Chi Y. Yau, o nutrólogo George Grimble e o estatístico em Psicologia da Saúde Shashivadan P. Hirani. Para monitorar o progresso e a realização do estudo, os pesquisadores participaram de reuniões antes e reuniram-se para atualizações anuais comuns, em outubro de 2011 (análise interina), com análise final em outubro de 2012.
As estatísticas foram utilizadas para descrever as características básicas de acordo com a idade, sexo e sintomas da doença. Testes X2 foram utilizados para comparar as diferenças na distribuição das variáveis qualitativas. Diferenças nas variáveis quantitativas, de acordo com a sua distribuição, foram analisadas pelo teste t paramétrico ou teste de Mann-Whitney não paramétrico. A análise de regressão logística binária múltipla foi utilizada para determinar os indicadores significativos para diarreia causada por antibióticos, e as estimativas de efeito foram apresentadas como OR e CI 95%.
Para todos os testes realizados, um valor P de 0,05 ou menos, ou quando o CI de 95% para OR não exceder 1,0, foi considerado significativo. A análise estatística foi realizada utilizando o software estatístico Minitab (versão 15.0; Minitab, Inc.) e SPSS (versão 19; IBM Corporation). Aproximadamente 10% dos dados de rotina foram perdidos no presente estudo (bioquímicos e hematológicos predominantemente simples).
Com o objetivo de reduzir o viés implícito em utilizar apenas os casos completos, vários procedimentos de imputação para os dados laboratoriais foram implementados usando SPSS (versão 19; IBM Corporation) Markov Chain Monte Carlo na função de alimentação múltipla para produzir cinco conjuntos de dados. Estes foram todos analisados como normais. Depois disso, os procedimentos de imputação múltipla padrão foram utilizados para combinar as múltiplas escalas e variáveis estimadas. Não houve falta de dados em relação aos pontos finais do estudo.