LcS na prevenção da PAV
Estudo avaliou eficácia do probiótico Lactobacillus casei Shirota na redução de
pneumonia associada à ventilação em pacientes de hospital de Bangkok
Yong Rongrungruang, Donnaya Krajangwittaya, Visanu Thamlikitkul, Department of Medicine, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University; Kittisak Pholtawornkulchai, Department of Medicine, Faculty of Medicine Vajira Hospital, Navamindradhiraj University; Surapee Tiengrim, Faculty of Medical Technology, Mahidol University, Bangkok, Thailand
A pneumonia associada à ventilação (PAV) continua sendo uma complicação perigosa e comum em pacientes ventilados mecanicamente, resultando em internação hospitalar prolongada e aumento da mortalidade. A microbiota endógena da cavidade oral e da via aérea superior dos pacientes tem uma função importante no desenvolvimento de PAV, e uma colonização anormal, assim como a translocação de microrganismos potencialmente patogênicos na cavidade oral e via aérea superior, são consideradas a principal patogênese da PAV.
Microaspiração de secreção orofaríngea contaminada com microbiota endógena em torno do tubo endotraqueal com cuff – manguito localizado atrás da traqueostomia ou do tubo orotraqueal – é a principal rota para a invasão microbiana. O estômago e os seios nasais são reconhecidos como potenciais reservatórios de algumas bactérias que colonizam a orofaringe, e muitas abordagens para a prevenção de pneumonia associada à ventilação têm sido propostas. A descontaminação se-le-tiva do trato digestivo (DSTD) e a descontaminação seletiva orofaríngea foram consideradas como medidas preventivas efetivas contra a pneumonia associada à ventilação. Entretanto, a administração de antibióticos pode levar a um dano colateral nos pacientes e no sistema de saúde, por causa da resistência aos antibióticos.
Os probióticos são microrganismos vivos que conferem benefícios à saúde do hospedeiro quando administrados em quantidades adequadas. Muitos probióticos estão disponíveis, como espécies de Lactobacillus, Bifidobacterium, Streptococcus e Saccharomyces. Há muitas situações em que os probióticos são frequentemente utilizados, incluindo prevenção de diarreia associada ao antibiótico, diarreia do viajante, alergia ao leite de vaca e colite recorrente causada por Clostridium difficile. Estudos anteriores sugerem que os probióticos podem reduzir a incidência de PAV, mortalidade relacionada, duração da internação e custo hospitalar.
Redução
A meta-análise de um estudo controlado randomizado demonstrou uma redução significativa na incidência de pneumonia associada à ventilação no grupo que consumiu probiótico. Entretanto, o efeito de probióticos na prevenção de PAV tem sido controverso, já que os estudos disponíveis são limitados e geraram resultados inconsistentes. As razões para os resultados inconclusivos sobre a eficácia dos probióticos para a prevenção de pneumonia associada à ventilação podem estar nas diferenças de uso, nos vários critérios de diagnóstico da PAV e em diferentes tipos, quantidade e permanência dos probióticos no intestino. Um estudo in vitro mostrou que o leite fermentado com Lactobacillus- casei Shirota (LcS) inibiu bactérias multirresistentes, como Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, E. coli produtora de β-lactamase de amplo espectro, Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus aureus resistente à meticilina, resultando na erradicação de cada microrganismo em 24 horas.
Este estudo, desenvolvido na Tailândia para avaliar a viabilidade do LcS em indivíduos saudáveis que consumir-am regularmente o produto com L. casei Shirota (8×109 unidades formadoras de colônia – UFC), por uma semana, confirmou a sua sobrevivência no trato gastrointestinal. O consumo diário de L. casei Shirota parece ter reduzido a incidência de infecções do trato aéreo superior e também se mostrou seguro para pacientes em estado crítico. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do probiótico Lactobacillus casei Shirota na prevenção de pneumonia associada à ventilação em pacientes submetidos à ventilação mecânica em uma unidade de cuidados terciários de saúde.
Materiais e métodos
O ‘Estudo controlado randomizado com Lactobacillus casei Shirota na prevenção de pneumonia associada à ventilação’, desenvolvido entre maio de 2011 e agosto de 2013, foi aprovado pelo Conselho de Ética do Hospital Siriraj e todos os pacientes ou seus responsáveis legais assinaram o consentimento para participar do experimento. O desenho do estudo foi um teste prospectivo, randomizado, aberto e controlado no Hospital Siriraj, uma unidade de saúde terciária com 2,3 mil leitos pertencente ao Hospital Universitário em Bangkok. Os 150 participantes foram adultos hospitalizados que aguardavam ventilação há pelo menos 72 horas e não tinham pneumonia associada à ventilação no momento do cadastro. A maioria dos pacientes era idoso com comorbidades e problemas de saúde severos, conduzindo à ventilação mecânica. O padrão das características dos pacientes em ambos os grupos não foi significativamente diferente.
Os pacientes qualificados foram randomizados em grupos probiótico e controle, com 75 indivíduos em cada grupo. Todos os pacientes receberam solução de clorexidina 2% via oral, quatro vezes ao dia, como um cuidado padrão para prevenção da pneumonia associada à ventilação de acordo com o protocolo do hospital. Os pacientes do grupo probiótico ingeriram diariamente 80ml de leite fermentado disponível comercialmente, contendo 8×109 unidades formadoras de colônia (UFC) de Lactobacillus casei Shirota após a realização da higiene oral padrão. Uma quantidade adicional de 80ml do leite fermentado com LcS foi administrada pela via enteral diariamente por 28 dias ou quando o tubo endotraqueal era removido. A ingestão do probiótico foi descontinuada quando ocorreu diarreia associada. Os pacientes do grupo controle não receberam qualquer produto adicional. As amostras foram coletadas da orofaringe e do reto de cada paciente nos dias zero (padrão inicial), 7 e 28, para cultura bacteriana. Os organismos alvo foram Klebsiella pneumoniae ou Escherichia coli produtora de ESBL (beta lactamase de espectro estendido, na sigla em inglês), Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina, na sigla em inglês). Os pacientes foram acompanhados por 90 dias após o início do estudo.
Os resultados primários indicaram incidência de pneumonia associada à ventilação e taxa de ocorrências de PAV por 1000 ventilações ao dia. Um diagnóstico de pneumonia associada à ventilacão era feito quando o paciente tinha um novo, persistente ou progressivo infiltrado, visível na radiografia de tórax em combinação com, no mínimo, três dos quatro critérios: temperatura do corpo maior que 38°C ou menor que 35,5°C, leucocitose (> 10.000 leucócitos/mm3) ou leucopenia (< 3.000 leucócitos/mm3), aspirado traqueal com aspecto purulento e cultura semiquantitativa da amostra do aspirado traqueal com resultado positivo para bactéria patogênica. Os resultados secundários foram duração na internação, mortalidade nos dias 28 e 90, incidência de diarreia e presença de bactéria resistente nas amostras de swab orofaríngeo ou retal nos dias 0, 7 e 28.
O tamanho da amostragem de 75 pacientes por grupo foi estimado baseado na hipótese de que os probióticos poderiam reduzir a taxa de pneumonia associada à ventilação de 21 para sete ocorrências por 1000 ventilações ao dia, com 5% de erro tipo I (unilateral) e 80% de poder estatístico. Variáveis contínuas com distribuições normais e anormais foram comparadas utilizando um teste t independente e o teste U de Mann-Whitney, respectivamente. Variáveis categóricas foram comparadas com teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando apropriado. A regressão de Poisson foi utilizada para comparar a taxa de ocorrências de pneumonia associada à ventilação por 1000 ventilações ao dia. Para todos os testes realizados, um teste de duas vias com p < 0,05 foi considerado como indicador de significância estatística. O software estatístico SPSS versão 21.0 foi utilizado para todas as análises realizadas.
Resultados não indicam complicações pelo uso do probiótico
Os resultados primários indicaram que os pacientes do grupo probiótico foram menos propensos a desenvolver pneumonia associada à ventilação, comparado com o grupo controle (24% vs. 29,3%, p = 0,46). A taxa de ocorrência de PAV no grupo probiótico foi menor do que no controle (22,64 vs. 30,22 ocorrências por 1000 ventilações ao dia, p = 0,37) e constatamos que a A. baumannii foi a principal causa de PAV em ambos os grupos. Os resultados secundários indicaram que os tempos de internação hospitalar e no CTI não apresentaram diferenças significativas entre os dois grupos. A mortalidade dos pacientes no grupo probiótico e no grupo controle foi 24% vs. 22,7% (p = 0,85) no dia 28, e 33,3% vs. 34,7% (p = 0,86) no dia 90, respectivamente. De maneira geral, a incidência de diarreia foi de 22% (19 vs. 14 episódios, p = 0,32, no grupo probiótico e no controle, respectivamente). Um dos episódios foi relacionado com o uso do probiótico.
Nenhum episódio de hiperglicemia foi observado e nenhuma complicação atribuída ao probiótico foi percebida durante o período de estudo. Também não houve evidência de bacteremia por Lactobacillus nos pacientes. A recuperação de bactérias resistentes do swab orofaríngeo e retal pareceu aumentar nos dias 7 e 28, quando comparada com o padrão inicial. Foi observada uma tendência de prevalência menor de algumas bactérias resistentes provenientes do swab orofaríngeo no grupo probiótico em relação ao grupo controle. Entretanto, as diferenças na taxa de colonização dos swabs orofaríngeo e retal com bactérias resistentes dentro do mesmo grupo ou entre os grupos não foram estatisticamente significativas.
Uma meta-análise de estudos controlados e randomizados revelou que a administração de probióticos foi relacionada a uma menor incidência de PAV, menor tempo de internação em unidade de cuidado intensivo e menor colonização do trato respiratório com Pseudomonas aeruginosa. Entretanto, não foram observadas diferenças significativas na taxa de mortalidade, duração da ventilação mecânica e diarreia. Outra meta-análise de estudos controlados e randomizados observou que probióticos não reduzem significativamente a incidência de pneumonia associada à ventilação. Os resultados desta meta-análise implicam que poderia haver heterogeneidade entre os estudos neste tópico em relação à intervenção do estudo, como tipo de população estudada, doses ou vias de administração dos probióticos e critérios de diagnóstico da PAV.
Este estudo utilizou Lactobacillus casei Shirota ingerido diariamente em quantidades de 80ml (8×109 UFC do LcS) e 80ml do mesmo probiótico administrado via enteral, uma vez ao dia. Foi observado que a incidência de PAV no grupo probiótico tendeu a ser menor do que no grupo controle, enquanto que a mortalidade geral e a colonização orofaríngea e retal com bactérias MDR (multirresistentes) não tiveram diferenças significativas entre os dois grupos. Muitos fatores podem ter contribuído para a observação da ausência de diferença nos resultados dos pacientes nos grupos probiótico e controle. O tamanho da amostra da população de 75 pacientes por grupo foi baseado na hipótese de que a incidência de pneumonia associada à ventilação no grupo probiótico reduziria em 67%, de 21 para 7 ocorrências por 1000 ventilações ao dia, enquanto que os resultados do presente estudo revelaram que a diferença foi de apenas de 27%: de 30,22 para 22,64 ocorrências por 1000 ventilações ao dia. Portanto, o tamanho da amostra da população de 75 pacientes por grupo foi pequena para revelar diferenças mínimas nos resultados.
A dose administrada por via enteral também pode ter sido baixa. Uma administração mais frequente de probiótico poderia melhorar o resultado. A quantidade ingerida de probiótico pode ter sido insuficiente e, talvez, o Lactobacillus casei Shirota possa ter sido inativado pelo uso da clorexidina para higiene oral em todos os pacientes. Além disso, a frequência do consumo do probiótico uma vez ao dia pode ter sido baixa. Portanto, um estudo maior, utilizando doses mais frequentes de probiótico, sem interferência de antibióticos, poderia ser considerado para determinar se o L. casei Shirota seria efetivo na prevenção de pneumonia associada à ventilação. Embora a eficácia dos probióticos para a prevenção de PAV não tenha sido conclusiva, este estudo demonstrou que a administração do probiótico L. casei Shirota tende a reduzir a incidência de PAV, e a colonização de bactérias resistentes na cavidade orofaríngea não apresentou efeito significativo na taxa de mortalidade e na duração do período de internação. O estudo foi publicado no J Med Assoc Thai (2015) Vol. 98 (3) 253-259.