Nova visão para a saúde

Prevenção quaternária propõe abordagem diferenciada para exames, diagnósticos e tratamentos

Enquanto milhões de brasileiros sofrem com a falta de médicos, medicamentos e leitos nos hospitais, a saúde desperdiça uma quantia significativa de recursos com exames desnecessários, erros de procedimentos e prescrições inadequadas. De acordo com o relatório Financiamento dos Sistemas de Saúde: o caminho para a cobertura universal, da Organização Mundial da Saúde (OMS), entre 20% e 40% de todos os gastos no setor no mundo não são aproveitados devido à ineficiência. Em 2015, por exemplo, aproximadamente R$ 22,5 milhões das despesas das operadoras de planos de saúde no Brasil foram gerados indevidamente e boa parte disso deve-se ao desperdício com exames laboratoriais desnecessários. O dado é do estudo ‘Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil’, do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Diante deste cenário, a prevenção quaternária – inserida no dicionário da Organização Mundial de Medicina Familiar (World Organization of Family Doctors – WONCA) em 2003 – tem ganhado cada vez mais força entre os profissionais da saúde. Apelidado de P4, o conceito refere-se a ‘um conjunto de ações tomadas para identificar pacientes ou populações em risco de tratamento excessivo, com o fim de protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e de sugerir alternativas éticas e cientificamente aceitáveis’.

Apesar de o tema ter obtido destaque significativo nas últimas décadas, a P4 foi proposta pelo médico belga Marc Jamoulle, especializado em Medicina da Família, em 1986. No artigo ‘Prevenção quaternária e limites em Medicina’, de Marc Jamoulle em conjunto com o médico especialista em Medicina Geral e Familiar Luís Filipe Gomes, professor aposentado da Universidade do Algarve, em Portugal – publicado na revista francesa Pratiques, em 2013, – os autores afirmam que praticar a prevenção quaternária é reconhecer, escutar e auxiliar um paciente na incerteza, mas também reconhecer o seu sofrimento e ir ao encontro deste com todos os meios disponíveis, enquanto se pratica uma análise crítica sobre a própria forma de agir. “Há muitas evidências científicas acerca dos efeitos nocivos do sobrediagnóstico, sobrerrastreio, sobretratamento e sobremedicalização. E esse risco não se resume à atitude dos médicos e pode se estender a todos os demais profissionais da saúde”, ressalta o médico Luís Filipe Gomes.

Para minimizar os desperdícios do setor, exageros e riscos desnecessários aos pacientes, além de priorizar quem precisa de cuidados médicos, há um movimento mundial na busca pelo desenvolvimento de uma Medicina mais prudente e baseada no lema less is more (menos é mais) e chosing wisely (escolhendo sabiamente). “Na sociedade atual, ainda prevalece a visão de que todos os incômodos são passíveis de tratamento, e todos os problemas são identificáveis e evitáveis por meio de rastreios, ou seja, não há pessoas saudáveis, apenas insuficientemente estudadas”, lamenta o médico Juan Gérvas, doutor em Medicina e professor visitante em Saúde Internacional da Escola Nacional de Saúde, em Madri, na Espanha. E não faltam indicadores mostrando que, de fato, é necessário combater os cuidados demasiados com a saúde. Um exemplo é o estudo realizado no Harding Center for Risk Literacy, em Berlim, na Alemanha, que acompanhou dois mil homens durante 11 anos. Divididos em dois grupos, metade dos voluntários não se submeteu a qualquer tipo de exame para detecção de câncer de próstata, enquanto o restante realizou teste de sangue PSA e toque retal regularmente. Os pesquisadores observaram que o número de homens que morreram pela doença foi o mesmo nos dois grupos. Contudo, dos que passaram pelo rastreamento, 20 foram tratados sem necessidade e 160 receberam resultados falso-positivos e, por essa razão, acabaram submetidos a procedimentos invasivos desnecessários.

No Brasil, considerando os hospitais públicos e privados, 54,76 mil pessoas foram a óbito – seis mortes a cada hora –, em 2017, em decorrência dos eventos adversos ocasionados por erros no uso de medicamentos, falhas assistenciais e infecções, entre outros fatores. Deste total, 36,17 mil mortes poderiam ter sido evitadas. Os dados integram o 2º Anuário de Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, produzido pelo IESS e pelo Instituto Feluma, da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCM-MG), divulgado em 2018. “Este e outros trabalhos relacionados ao assunto mostram que essa é uma questão muito importante e com grande repercussão na vida do paciente que, além de correr risco de vir a óbito, pode sofrer sequelas. Por isso, são necessárias discussões sobre o tema e ações capazes de reduzir tais danos no sistema de saúde”, afirma o enfermeiro Breno Augusto Duarte Roberto, professor de pós-graduação dos cursos de Acreditação de Serviços de Saúde da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, que participou do anuário.

Mais interação

Outro ponto importante do conceito é a importância de uma relação médicopaciente mais próxima e de um método clínico centrado no indivíduo e não em exames, medicamentos ou procedimentos. “Assim, o profissional consegue compreender melhor o sofrimento do paciente e como se sente, entende e enfrenta o próprio adoecimento, estimulando-o a se tornar protagonista do seu cuidado”, afirma a médica de Família e Comunidade da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal e mestre em Saúde Coletiva pela Universidade de Campinas (Unicamp), Raquel Vaz Cardoso. Inclusive, há estudos que apontam que pacientes atendidos por profissionais que adotam esse método clínico têm maior índice de satisfação com as consultas e melhor adesão aos tratamentos. No artigo ‘Prevenção quaternária: um olhar sobre a medicalização na prática dos médicos de família’, publicado em 2015 na Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), a médica Raquel Vaz Cardoso destaca que a P4 tem protagonizado um importante movimento na Medicina, para além da disseminação do conhecimento médico e seus limites. Segundo a autora, a prevenção quaternária exige autoavaliação permanente e longitudinal por parte dos médicos, para torná-los conscientes dos potenciais danos biopsicossociais que podem causar a pacientes, famílias e comunidades sob seus cuidados, mesmo de que modo não intencional.

Prevenção quinquenária coloca o profissional da saúde no centro da atenção e dos cuidados

Da prevenção primária à quaternária, os conceitos preconizados pela OMS têm por objetivo garantir a saúde da população e estabelecer uma boa relação médico-paciente. Atualmente, um novo nível de prevenção – chamada de quinquenária – tem se tornado conhecido por colocar o profissional da saúde no centro da atenção e dos cuidados. Apesar de também beneficiar o paciente, a prevenção quinquenária visa ser uma tentativa de resposta ao reconhecimento da síndrome de Burnout enquanto fator de risco não só para o bem-estar biopsicossocial do médico, mas, sobretudo, para possíveis erros e má qualidade do serviço prestado. A quinquenária ressalta que o profissional da saúde não pode ser visto como um ‘robô’ da Medicina, pois é um ser humano que também está sujeito ao esgotamento físico, emocional e profissional.

Definida em 1974 pelo médico psicanalista alemão Herbert J. Freudenberger, a síndrome de Burnout consiste em um distúrbio psíquico caracterizado pelo estado de estresse crônico que leva ao esgotamento físico e emocional. O nome origina-se do verbo inglês to burn out, que significa queimar-se por completo, consumir-se. Os profissionais mais atingidos pela síndrome são da área da saúde, incluindo estudantes de Medicina, mas o Burnout também prejudica a vida de policiais, professores, assistentes sociais, bancários, juízes, diretores de grandes empresas e outros profissionais. Em 2016, o editorial da revista científica The Lancet sob o título ‘Suicide among health-care workers: time to act’ ressaltou que a síndrome de Burnout em médicos atingiu proporções epidêmicas no Reino Unido. Outro dado preocupante é que, em média, entre 300 e 400 médicos cometem suicídio todos os anos no mundo, segundo a Fundação Americana para Prevenção do Suicídio.

No Brasil, não há dados epidemiológicos sobre Burnout. Entretanto, o artigo de revisão bibliográfica ‘Síndrome de Burnout ou estafa profissional e os transtornos psiquiátricos’, de autoria da médica psiquiatra Telma Ramos Trigo e colaboradores (publicado em 2007 na revista Psiquiatria Clínica) revelou que mais de 40% dos médicos podem estar afetados pela síndrome em nível suficiente para comprometer o bem-estar pessoal e o desempenho profissional. Outro dado, apontado pelo Estudo da Mortalidade dos Médicos no Estado de São Paulo: tendências de uma década (2000-2009), mostra que o suicídio ocorre mais entre médicas, representando 3,1% do total de óbitos de mulheres e 1,6% de homens. A taxa de mortalidade bruta por suicídio neste grupo foi de 3,5 por 10 mil médicos cadastrados no Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp), entre 2000 e 2009. O trabalho, realizado por pesquisadores da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (Uniad), patrocinado pelo Cremesp, revela que dentro da classe de mortes por causas externas o suicídio contribui com cerca de 20%. Em Portugal, o estudo ‘Burnout em profissionais da saúde portugueses: uma análise em nível nacional’, publicado na revista Acta Médica Portuguesa em 2016, constatou que, dos 1.728 profissionais da saúde avaliados entre 2011 e 2013 (1.262 enfermeiros e 466 médicos), 21,6% apresentaram a síndrome em nível moderado e 47,8% em padrão elevado. Os fatores que levaram a esses resultados estão relacionados às más condições de trabalho e à menor duração do tempo de serviço. Os dados alertam, ainda, para a necessidade de intervenções de melhorias no ambiente, na qualidade do serviço prestado e no bem-estar pessoal dos profissionais.

Prevenção

Para o especialista em Medicina Geral e Familiar José Agostinho Santos, médico assistente na Unidade de Saúde Familiar Dunas, Unidade Local de Saúde de Matosinhos, em Portugal, a melhor forma de reduzir o Burnout e suas consequências é criar estratégias que permitam aos profissionais da saúde saírem de relações que possam ser definidas como abusivas ou desiguais e que se estabelecem em vários âmbitos do trabalho. O médico lembra que contratos injustos e condições de trabalho ruins levam a um progressivo desgaste emocional. Além disso, há casos de relações abusivas com os pacientes, seja devido à desigualdade de um serviço prestado com um paternalismo desmedido, procurando a cura em vez do cuidado; ou a ordem em vez da decisão partilhada, o que cria uma frustração porque o profissional percebe que seus atos são infrutíferos; ou porque se sente conduzido a estar em condições que não deseja, com receio de cobrança pelos pacientes mais complexos, difíceis ou abusadores. “O mais importante é a relação abusiva consigo mesmo, muitas vezes caracterizada por uma agressiva autocrítica indutora de insegurança interna, que retira o valor do profissional e o conduz a sentir-se merecedor de ser abusado pelos colegas ou pacientes, amigos ou familiares. Isso também ocorre quando o profissional busca recompensa ou valorização em fonte externa, que apenas pode ser dada por si só”, exemplifica.

No artigo ‘Prevenção quinquenária: prevenir o dano para o paciente, atuando no médico’, publicado na Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF), em 2014, o médico José Agostinho Santos reforça que essas medidas de prevenção poderão conduzir a um incremento da motivação dos médicos, maximização dos raciocínios clínicos corretos e aumento da fluidez na comunicação entre profissionais da saúde. “Os que expressam livremente suas ideias, necessidades e têm oportunidades criativas serão, provavelmente, mais felizes, serenos e tomarão decisões mais assertivas, concentradas e ponderadas, com menor probabilidade de erros. O paciente é, assim, beneficiado pelo cuidado prestado corretamente. Como qualquer relação interpessoal que é constituída por dois elementos, a relação médico-paciente é globalmente privilegiada com as medidas de prevenção quinquenária”, assegura.